精选范文医务科工作质控标准Word文档下载推荐.docx
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及时了解病区危重病人情况,并随时组织重大应急抢救工作及临床全院会诊讨论工作,制定各种应急措施实施预案
组织抢救不及时扣5分不按时组织会诊讨论扣1分
查登记记录,走访相关科室
认真热情接待医疗服务投诉,并做好解释工作,及时召开医疗纠纷讨论工作,15日内作出书面答复
不按时,发现一次扣0.5分
负责医院医疗大事记的记载
未记录,发现1次扣0.5分
入院病历
无住院病历(轮转、进修医师病历带教老师未签名)
5分
查病历
住院病历未在24小时内完成
主诉描述有欠缺(症状、体征及持续时间)
2/项
现病史缺诱因,起病情况,主要症状的部位、性质、持续时间及程度,病情的发展与演变,伴随症状,与鉴别有关的阴性资料,诊疗经过,一般情况等
1/项
主诉与现病史不符
无既往史:
过去健康状况、预防接种及传染病史、过敏史、手术、外伤及输血史。
个人史:
出生地及居留地、嗜好、职业和工作条件、冶游史,婚育、月经史。
家族史:
父母兄妹健康状况有否患同样的病、传染病及遗传病
体格检查记录有缺陷,遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征
无辅助检查记录
无专科检查(内科参照与诊疗相关的系统检查)
3/项
10
专科查体记录有缺陷(内科参照与诊疗相关的系统检查)
11
无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷
12
缺医师及审阅者签字(一般≤72h,急诊除外)和确诊日期
13
不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)
病程记录
14
首次病程未在患者入院后8小时内完成
15
首次病程记录中无病史概要、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者
16
患者入院24小时内无上级医师首次查房记录、72小时内无副主任医师以上职称医师查房记录。
入院后3天内无连续病程记录
17
首次上级医师查房录中无病情评估(相当于原首次病程录中的病例特点、诊断依据、鉴别诊断、入院诊断、诊疗计划、预后的综合分析)
18
医师在交接班后24小时内未完成交班记录或无交班记录
19
24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录
20
对危重患者不按规定时间记录病程
21
疑难或危重病例无科主任或主任(副主任)医师查房记录,讨论无摘要
22
抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
23
特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作无病情评估分析、无知情同意书或无患者/家属、医师签字
24
伴合并症的中等及以上手术无术前讨论记录
25
新开展的手术及大型手术无科主任授权或授权的上级医师签字确认
26
无麻醉记录
27
无手术记录、或术后24小时未完成手术记录
28
植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中
29
无死亡抢救记录
4/项
30
抢救记录未在抢救后6小时内完成
31
缺死者家属同意尸检的意见及签字记录
32
对病情稳定的患者未按规定时间记录病程、无阶段小结
33
无告知记录(至少三次),无术后告知,无病情变化、诊疗改进告知并签字
34
治疗或检查不当、违反抗菌药物应用原则
35
病情变化时无病情评估及处理改进的记录
36
检查结果异常无分析、评估及处理的记录
37
重要治疗未做病情评估分析记录或记录有缺陷
38
未对治疗中改变的药物、治疗方式进行评估分析说明
39
无上级医师常规查房记录
40
上级医师查房无重点内容、上级医师未及时审阅并签字(主治24h、副高72h)
41
未及时会诊及书写会诊记录或会诊记录有部分项目未填写(空白)
42
自动出院或放弃治疗无患者/家属签字,无法签字或拒绝签字需加以说明
5/项
43
操作无记录
44
无术前小结记录
45
无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录
46
手术记录内容有明显缺陷(术者局麻手术有术后记录即可)
47
无术后记录(术后即完成)
48
无术前术者查看患者的病程记录
49
术后3天内无上级医师或术者查房记录
50
术后3天内无连续病程记录
51
缺出院前一天记录
52
缺出院前上级医师同意出院记录
53
54
缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录
55
无死亡讨论记录
出院记录、辅助检查、医嘱及书写基本要求
56
产科无新生儿出院记录、无新生儿脚印及性别前后不符
57
出院记录无主要诊疗经过的内容
58
无治疗效果及病情转归内容
59
无出院医嘱
60
死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符
61
死亡记录中未写明死亡原因
62
63
缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告;
病人拒绝检查医师未详细交代记录并请病人/家属签字,病人/家属拒绝签字未加以说明;
病人要求使用同级及以上医院检查报告单或其复印件医师未请病人/家属在此单上签字并将其保留于病历中
64
申请检查单无经治/带教医师签名,急诊申请单未标“急”时间未精确到分钟,报告单摆放顺序凌乱(住院期间按时间近远、出院时按时间先后摆放)
65
医嘱(护理级别)与病情不符,检查报告单与医嘱或病程不吻合者
66
不规范书写、长期医嘱超过两张未及时重整
67
病历中摹仿或替他人签名
68
缺少护理记录或整页病历记录,造成病历不完整
69
涂改/伪造病历
70
病历不整洁(严重污迹、页面破损)
71
字迹潦草、不易辨认
72
不按规定使用蓝黑墨水书写
73
不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项
医疗安全工作
认真学习医疗卫生有关的法律、法规,部门规章及诊疗护理规范常识、规范自己的医疗行为,做到依法行医。
各科室每月有一次学习记录
无记录扣2分
查记录
牢固树立预防为主,防患于未然的工作方针,把各项预防工作真正落实到实处,最大限度的防止各类医疗纠纷的发生。
各科室制定本科室防范医疗事故措施。
未指定的扣5分。
加强医德医风教育,加强职业道德建设,转变服务观念,敬业爱岗,牢固树立“以病人为中心”全心全意为人民服务的思想。
一项做不到扣2分
各科室应加强对本科室专业技术人员的培训工作,努力提高技术水平和实际工作能力,熟练掌握本科室各类常见病、多发病的诊疗常规,及各类危重病人的抢救。
全面提高科室工作人员的业务素质,查业务学习和培训记录
无记录扣5分。
不进行违背原则及无指征用药、治疗和手术,无特殊情况常规手术前准备不超过三天
一项做不到扣3分
查门诊病历及相关单据
同一个人同样的问题连续出现
质控×
2
重查
医疗查房质控标准
坚持三级查房制度,住院医师每日二次,主治医师每日一次,主任医师每周一次、副主任医师每周二次
发现少一次扣1分
不定期抽查及询问病人
术后病人、特殊检查的病人、危重病人应随时查房,若不能坚持或委托他人查房
发现扣5分
注意查房艺术,注意查房质量,查房中敷衍了事,马虎不认真者
发现一次扣2分
夜间值班医师,接班后,根据交班记录,寻查重点病人
未完成者扣2分
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