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医院设立医疗质量与安全管理委员会,由院长负责,医务科、
护理部、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。
在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。
负责审议、制定、修订医疗质控方案。
督促检查医疗质量管理工作的执行情况。
定期召开全体委员会会议,评价医疗质量,调查分析医疗缺陷的原因及性质,并提出改进措施。
)科室医疗质量控制小组职责
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。
由科主任、护士长、
质控医、护、技、药师等人员组成。
负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。
对科室的医疗质量全面管理。
定期逐一检查登记和考核上报。
三)医务人员自我管理
在医疗活动过程中,医务人员的个人行为具有较大的独立性,
其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大,是质量不稳定的主要因素,是质量控制的基本点。
在质控过程中,特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度,确保医疗质量控制的正确实施。
对各级医务人员的要求分述如下:
1、门诊医师
门诊病历书写完整、规范、准确。
2、病房住院医师
1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
6小时内完成;
首次病程记录当班完成,急诊病人术前完成)
4)病历书写完整、规范,不得缺项。
5)24小时内完成血、尿、便化验,并根据病情尽快完成肝、
肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
8)
按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术
前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)
9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定,严格无菌操作,防止医
院感染病例发生。
若有医院感染病例,及时填表报告。
(11)病人出院时须经上级医师批准,应注明出院医嘱并交代注意事项。
3、病房主治医师
对下级医师的操作
(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核,进行必要的指导。
(2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。
除对病史
和查体的补充外,查房内容要求有:
①诊断及诊断依据;
②必要的鉴
别诊断;
③治疗原则;
④诊治中的注意事项。
(4)及时检查、修改下级医师书写的病历,关,并在病历首页签名。
把好出院病历质量
5)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
6)手术治疗前亲自检查病人,
做好术前准备,按手术分级管
24小
理标准拟订严密的手术方案并实施。
术后即刻完成术后记录,时完成手术记录。
7)术后严密观察患者病情变化,并做好术后工作。
8)负责治愈患者出院的审批手续,并向上级医师汇报。
4、病房主任(副主任)医师
各项规章制度、诊疗
(1)组织或参与制定本科质量管理方案、和操作常规。
(2)指导下级医师做好医疗工作,督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房;
危重病人至少每日查房1次;
病人病情变化应随时查房;
每周组织全科查房
2次。
6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
8)审批未愈患者出院,并指导病人出院后的继续治疗。
9)审签主治医师审查的转科、出院病历。
四、质量监督考核
医院医疗质量具体由分管副院长负责,医务科、护理部分别组
织医疗医技科室、护理组进行监督考核。
各科室成立的医疗质控小
组对本科室的医疗质量随时指导、考核。
医院病案管理委员会、药
事委员会、医院感染管理委员会分别负责相关事务和管理工作。
五、健全规章制度
级各类人员岗位职责,严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查:
疑难病例讨论制度。
术前病例讨论制度。
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及
4、健全医院感染管理制度和传染病管理,疫情登记报告制度,
严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
六、加强全面质量管理、教育,增强法律意识、质量意识
1、实行执业资格准入制度,严格按照《医师法》规定的范围执
业。
部门规章
2、新进人员岗前教育,必须进行医疗卫生法律法规、
制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
容。
进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规,
规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量与安全管理委员会定期对各类医务人员进行“
基”、“三严”强化培训,达到人人参与,人人过关。
要把“三基
三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。
医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
七、建立完整的医疗质量管理监测体系
1、分级管理及考核:
1)各级医疗质量管理组织定期检查考核,对医疗、护理、
医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价,提出改进意见及措施。
重点检查医疗卫生
级医师查房指导能力,住院医
(2)职能部门要定期下科室进行质量检查,
法律、法规和规章制度执行情况,
(3)分管院长应组织职能部门和相关科室负责人,进行查房,督促检查质量管理工作。
4)医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室检查、考
核。
(5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实
可行的质量管理控制措施。
要建立健全各种医疗质量记录及登记对各种质量指标做好登记、收集、统计,定期分析评价。
3、建立质量管理控制反馈机制:
确定应
报科
(1)科室医疗质控小组每月自查自评,认真分析讨论,
改进的事项及重点,制定改进措施,并每季度向医疗质控科室当季的质控工作总结。
(2)医疗质量与安全管理委员会定期(每季度)向临床医技等科室下发医疗质量与医疗安全的分析。
医务科、护理部、质控科、院感科等有关部门应将医疗质量检查
考核结果、存在问题分析后提出的整改意见,及时向临床、医技等科室质控小组反馈。
科室质控小组应根据整改建议制定整改措施,并报相关职能部门。
医疗质量与安全管理委员会应定期召开会议,评价质量管理措
施及效果分析,讨论存在的问题,制定整改计划及措施。
八、医疗质量管理奖惩办法,奖优罚劣医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋
升、年度考核、劳动聘用等挂钩,与干部选拔及任用相结合。
具体奖罚措施按照医院其规定执行。
山东良庄矿业有限公司医院
2017年1月
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