安全和防护状况年度评估报告Word格式文档下载.docx
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3、评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。
表格填写空间不够,可根据情况调整大小或附页。
4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位涉及到的内容,没有的可不要。
如:
辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线装置”,则“放射性同位素和射线装置台账”只需填写“射线装置台账”,“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不要。
5、评估报告中“附件5、辐射安全与防护年度监测报告”须附由有资质单位出具的监测报告。
若该年份中,做了竣工验收监测可仅提供竣工验收监测报告。
6、报告编号由区环保部门统一填写,市直管单位的报告编号由市环保部门统一填写。
7、年度评估报告需加盖骑缝章。
一、辐射工作单位自测表
序号
具体执行情况
是/否
1
现单位名称、地址和法人代表是否有变动?
2
辐射安全许可证所规定的活动种类和范围是否有改变?
3
新购源、废弃源(或射线装置)手续是否齐全?
4
是否有新建或改建的辐射场所?
5
现有放射性同位素与射线装置的明细与台帐是否一致?
6
电离辐射标志是否按要求张贴?
7
是否有无资格人员从事放射性工作?
8
放射性工作人员是否持有有效上岗证?
9
是否有放射性工作人员年剂量值超过20mSv?
10
个人剂量档案和职业健康档案是否齐全?
11
监测仪器是否可用?
12
监测仪器是否做了年度检定?
13
定期监测是否按要求执行和记录?
14
辐射安全和防护设施运行是否正常?
15
辐射安全和规章制度有无修订?
16
辐射安全和规章制度执行是否到位?
17
是否具备处理本单位辐射应急的能力?
18
本年度是否进行了辐射事故应急演练?
19
本年度是否发生辐射事故(事件)?
20
是否对本单位的辐射安全进行全面的评估、分析?
21
自我评估、分析中存在的问题是否立即整改?
22
环境行政主管部门现场监督检查有无整改意见?
23
环境行政主管部门现场监督检查整改意见是否落实?
二、联系方式
法定
代表人
姓名
职务
固定电话
移动电话
传真
辐射安全与防护管理机构及负责人
机构名称
负责人
专职辐射安全与防护管理人员(联系人)
所在部门
学历
电子信箱
通讯地址
邮编
三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员情况汇总
放射源数量
Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅲ类
Ⅳ类
Ⅴ类
合计
非密封放射性物质
工作场所等级
(在相应等级下打√)
甲级
乙级
丙级
丙级以下
射线装置数量
辐射工作人员数量
总数
辐射安全与防护管理人员数
四、放射性同位素和射线装置台账
放射源台帐
核素
出厂日期
出厂活度(Bq)
标号
编码
类别
用途
场所
来源/去向
登记日期
登记人
来源
去向
非密封放射性物质台账
总活度
(Bq)
频次
射线装置台账
装置名称
规格型号
五、辐射工作人员培训情况
姓名
性别
年
龄
工作岗位
所学专业
辐射安全与防护培训
培训时间
证书编号
六、辐射工作人员职业健康检查情况
职业健康检查情况
体检时间
检查结果(是否适宜从事辐射工作)
七、辐射工作人员个人剂量监测情况
个人剂量监测结果(mSv)
一季度
二季度
三季度
四季度
全年
八、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况
九、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况(包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等)
十、辐射事故应急预案的制定、修订和执行情况
十一、新购源、废源收贮及报废射线装置情况
十二、事故记录(包括事故原因、类型和后果等。
没有的填无。
)
十三、违纪记录(包括受到责令改正、行政处罚情况以及整改结果。
十四、辐射安全隐患与整改情况
附件、辐射安全与防护年度监测报告
(附由有资质部门出具的监测报告)
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