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第四节学习中医诊断学的方法
一、打好基础:
掌握基本理论知识
二、博览群书:
以教材为主,兼看一些其它书籍
三、参加临床实践:
“熟读王叔和,不如临证多”
第一章望诊
一、望神
(一)望神的含义:
神是人体生命活动的总称
广义─指整个人体生命活动
的外在表现:
生命
狭义─人体的精神活动:
精神
(二)望神的要点
•目光(重点)、神情、气色形态
得神:
有神、精充气足神旺
面色:
面色润泽
两目:
活动灵敏、精彩内含、炯炯有神
言语呼吸:
言语正常、呼吸气息平顺
形态:
形体壮实、肌肉不削、形体活动正常
精神:
精神充沛、神清、对外界反应合理
饮食:
正常或稍减
临床意义:
正气未伤,脏腑功能未衰,病轻预后好
失神:
无神、精损气亏神衰
面色:
晦暗暴露
两目:
活动迟钝、目无精采
言语呼吸:
言语失常、呼吸气息低弱
形态:
形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反
应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线
精神:
神志不清,精神萎靡不振,对外界反
应失常
临床意义:
正气已伤,脏腑功能衰败(虚)
假神:
垂危病人出现精神暂时好转的假象,临终前预兆(回光反照,残灯复明)
突然颧红如妆
目光突然转亮、浮光外露
突然言语不休、声音转亮
突然精神转佳、意识似清
突然思食、索食
脏腑精气耗竭,阴阳即将离决
二、望面色
(一)常色与病色
1、常色:
健康人面部的色泽
红黄隐隐,明润含蓄─有胃
气,有神气
(1)主色─面色、肤色一生不变的色泽
(2)客色─因季节、气候不同而发生正常变化的面色
常色
2、病色
(1)五色善恶顺逆
善色-五色光明润泽
虽病脏腑精气未衰,胃气尚荣于面,“气至”,预后良好
恶色-枯槁、晦暗、暴露
气血匮乏,脏腑精神衰败,不能上荣于面,“气不至”,预后较差
(二)五色主病
1、青色主寒证、痛证、瘀血和惊风
面色淡青或青黑-阴寒内盛
面色青灰,口唇青紫-心阳虚衰
面色青灰,突发剧烈心痛-心阳暴脱
眉间、唇周青灰-小儿惊风
2、赤色 主热证,亦可主戴阳证
实热:
满脸通红、目赤
虚热:
午后颧红
戴阳证:
面红如妆
3、黄色 主虚证、湿证
虚证:
脾虚─黄胖(黄而虚浮)
血虚─萎黄(淡黄枯槁无光)
黄疸:
阳黄─黄而鲜明如橘子
阴黄─黄而晦暗如烟熏
4、白色 主虚证、寒证、脱血、夺气
淡白无华─气血不足
恍白─阳虚水泛
苍白─阳气暴脱或阴寒凝滞
大失血证
5、黑色 主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血
肾虚:
阳虚─面黑暗淡
阴虚─黑而干焦
水饮:
眼眶黑
瘀血:
黧黑,肌肤甲错
三、望头颈五官九窍
(一)望头面
囟门
高突:
“囟填”─多属实证、热证
下陷:
“囟陷”─多属虚证
迟闭、不闭:
“解颅”─肾气不足
(二)望颈项
瘿瘤─颈前颌下结喉之处,有肿物如瘤,逐渐长大,可随吞咽移动。
肝郁气结痰凝,或与地方水土有关
瘰疬─颈侧颌下,肿块如垒,累累如串珠,历历可数。
(三)头发
发黑浓密润泽—肾气盛,精血充足
发黄稀疏干枯—精血不足
片状脱发—血虚受风
白发—肾虚禀赋不足
小儿发结如穗—疳积
(四)望目
五轮学说:
心─内外眦─血轮
肝─黑睛─风轮
肺─白睛─气轮
脾─眼胞─肉轮
肾─瞳人─水轮
(五)望口唇
(1)口唇干裂─热盛伤津,阴虚火旺
(2)口角流涎─小儿脾虚湿盛或成人中风
(3)口唇靡烂─色红:
脾胃积热
淡红:
虚火
四、望皮肤
斑疹的鉴别
斑─色深红或青紫,点大成片,平摊于皮肤下,抚之不碍手,压之不褪色。
阳斑、阴斑
疹─形如粟粒,色红而高起,摸之碍手,压之褪色
麻疹、风疹、瘾疹
五、望小儿络脉
诊小儿食指络脉(3岁前)
正常络脉:
色浅红,红黄相兼,隐隐于风关之内。
其形态多为斜形、单支,粗细适中。
形色主病
浅浮─主表(邪浅、病轻)
沉滞─主里(邪深、病重)
色泽辨寒热紫热红伤寒,青惊白是疳
三关测轻重
风关─邪浅病轻
气关─邪深病重
命关─危重
透关射甲─凶
六、 望舌
舌诊历史简介
1、《黄帝内经》
2、张仲景 《伤寒杂病论》
3、宋代有了我国第一部舌诊专著:
《敖氏伤寒金镜录》
4、叶天士《温病条辨》注重“温病察舌”
一、望舌的体位和伸舌姿势
1、坐位或卧位2、自然伸出
(二)望舌的方法
1、先看舌尖,再舌中,舌侧,最后看舌根部
2、刮舌:
以鉴别舌苔真伪
二、正常舌象及生理差异
(一)正常舌象:
淡红舌、薄白苔
舌体大小适中,柔软灵活,舌苔均匀
干湿适中-为气血充足,阳气旺盛
(二)舌象的生理差异
1、年龄因素:
儿童多淡嫩;
老人多紫暗
2、体质因素:
有先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等,但无任何临床表现
3、性别因素:
无明显差异
4、气候因素:
夏季炎热潮湿,舌苔略黄厚腻
秋季气候干燥,舌象微干而欠润
三、望舌质
概念:
即舌体的颜色、形态的变化
分类正常舌象:
淡红舌
病理舌象:
舌色变浅—淡白舌
舌色加深—红绛舌、青紫舌
(一)望舌色
淡白舌红舌绛舌紫舌青舌
(1)淡白舌
(2)红舌实热虚热(阴虚)
(3)绛舌
(4)紫舌
淡紫舌:
为气虚寒凝,温运无力所致
绛紫舌:
热盛伤津,血凝所致
淡红瘀点:
气滞血瘀所致
注意点:
青紫舌主病的两重性
绛紫舌色红,干枯少津-热盛血瘀
淡紫舌色白,湿润多津-寒凝血瘀
(二)望舌形
1老嫩
老:
舌体坚敛苍老,纹理粗糙,舌色较暗;
- 主实证
嫩:
纹理细腻,舌色浅多津;
- 主虚证
2肿胀:
舌体较正常大而厚
淡白而胖大-气虚、阳虚;
红肿而胖大-心脾积热;
3瘦小舌:
舌体较正常瘦小而薄;
淡白而瘦小-气血两虚;
红绛而瘦小,少苔或无苔-阴虚火旺;
4裂纹舌:
舌表面有各种形状的裂纹
红而干燥有裂-热盛伤津;
淡白有裂-阴血不足;
5芒剌:
舌乳头增生,肥大,高起如剌,邪热亢盛;
舌尖-心火亢盛
舌中-胃火亢盛
(三)望舌态
1强硬:
热入心包 痰浊内阻 中风先兆
2痿软:
气血两虚 阴液枯竭
3震颤:
气血亏虚 肝风内动
4吐弄:
心脾有热 动风先兆
5歪斜:
肝风内动 痰瘀阻络
6短缩:
寒凝经脉 热灼筋痿
二、望舌苔
1、苔色
(1)白苔:
主表证、寒证
白而干裂如积粉-内热伤津,瘟疫暴起
(2)黄苔:
主里证、热证
黄色有浅黄与焦黄的不同
黄色越深则表示热越深
(3)灰苔:
主热证、寒湿证
灰而干燥-热甚伤津
灰而滑润-内有寒湿
(4)黑苔:
主里证(热极或寒极)多由灰苔发展而来
黑而干燥-热极津枯
黑而滑润-寒湿内盛
2、苔质
(1)厚薄:
见底/不见底
(2)润燥:
反映津液状况
润苔-为津液未伤,过润则为水湿内停;
燥苔-为津液已伤,主热盛;
由润变燥-病情加重;
由燥变润-病情好转;
(3)腐腻:
腐苔-如豆腐渣 主胃气衰败;
腻苔-如油状物 主湿浊内盛;
(4)剥脱苔:
主胃阴大伤、正气受损
全部脱落-镜面舌、猪腰舌
部分脱落-地图舌
第二章闻 诊
一、听声音
声音的产生除了发音器官外,还与脏腑功能有关
“言为心声”
“气动则有声”
“音声之器,在心为言,在肺主声,然由肾间动气上出于舌,而后能发其声”
“听声审音,可察盛衰之存亡”
正常声音
发声自然声调和谐柔和圆润言与意符
病变声音
(一)发声
1、语声重浊:
外感风寒,肺气失宣
2、嘶哑音哑—发音困难
失音—完全不能发音
实证:
肺气不宣,清肃失职(金实不鸣)
虚证:
肺肾阴虚,虚火灼金(金破不鸣)
妊娠:
胞胎阻碍经脉,肾精不能上荣
“喜惊呼者,骨节间病”
(二)语言
(1)谵语:
神识不清,语无伦次,声高有力
--热扰神明(实证)
(2)郑声:
神识不清,语言重复,时断时续,声音低弱
--心气大伤(虚证)
(三)呼吸
喘:
呼吸困难,气促,甚则张口抬肩,不能平卧
实证:
病邪壅塞肺气,气机不利
肺虚不能主气,肾虚不能纳气
哮:
呼吸急促,喉中有痰鸣声,时发时止
宿痰内伏,复感外邪
(四)咳嗽
咳—有声无痰;
嗽—有痰无声;
“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”
第三章问诊
(一)问诊的内容
一、一般情况
二、个人生活史
三、问家族病史和既往病史:
四、问起病
五、问现在症状
《十问歌》(明·
张景岳)
一问寒热二问汗,三问头身四问便。
五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨。
九问旧病十问因,再兼服药参机变。
妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见。
再添片语告儿科,天花麻疹全占验。
(一)问寒热
寒—怕冷:
“恶寒”加衣被,近火取暖,寒热不减—外邪侵袭,卫阳被遏
“畏寒”加衣被,近火取暖,寒热缓解—阳气不足,失去温煦
热—发热:
病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热
常见的寒热症状有四个证型
1、恶寒发热—恶寒发热并见,多见于外感表证
机理:
卫阳被遏不能达于肌表则恶寒,邪正相争则发热
根据恶寒发热的轻重分为
表寒证—恶寒重,发热轻
表热证—发热重,恶寒轻
表虚证—发热、恶风、汗出
2、但寒不热—只怕冷而不发热,有虚实之分
实寒:
寒邪直接侵袭,损伤机体阳气(新病)
虚寒:
素体阳虚,不能温煦肌表(久病)
3、但热不寒—只发热不怕冷,见于里热证,根据发热的特点分为三种类型:
壮热:
持续高热,多见于里热实证,乃阳盛热实的表现,伴面赤、汗多、口渴多饮
潮热:
发热象潮水一样有定时,按时而热或按时热势增高
微热:
长期发热而热度不高或自觉发热而体温正常,见于阴虚证、气虚证或疰夏病
4、寒热往来—恶寒发热交替而作,邪正分争在半表半里
少阳病
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