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19.气管插管操作常规51
20.中心静脉置管术操作常规53
21.中心静脉压力监测术55
22.有创动脉压力监测术57
23.非同步电复律除颤术58
24.电击除颤操作流程59
25.休克急救程序61
26.多发伤复合伤急救流程62
27.ICU肠外肠内营养支持流程63
附录
1.Ramsay镇静评分
2.RASS镇静程度评估表
3.镇静镇痛常用药物
4.胰腺炎BalthazarCT分级评分系统
5.MODS评分系统
6.危重病APACHEU评分系统表
机械通气
【适应证】
1.有下列导致呼衰的基础病,经针对基础病的积极治疗,仍有进行性低氧,伴有或不伴有二氧化碳储留:
1)神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭:
重症肌无力、多发性肌炎、格林-巴利综合征等。
2)镇静剂过量等导致呼吸中枢抑制而引起的呼吸衰竭。
3)心肌梗塞或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭。
4)ARDS或其它原因肺水肿及肺炎、支气管哮喘等引起的呼吸衰竭。
5)COPD患者慢性呼吸衰竭急性恶化。
2.以下生理指标可作为参考,但任何一项指标都不是绝对的,应结合临床及动态观察。
1)呼吸频率〉35/min或v5/min;
2)肺活量v10〜15ml/kg;
3)潮气量v3ml/kg;
4)P(A-a)O2>
6.67kPa(FiO2=0.21);
5)P(A-a)O2>
40kPa(FiO2=1.0);
6)
6)最大吸气压力v25mmH2O;
7)PaCO2>
6.67kPa(COPD除外);
PaO2(FiO2>
0.5)v8.0kPa
8)生理无效腔/潮气量(VD/VT)>
50%〜60%;
9)肺内分流(Qs/Qt)>
15%。
3.预防目的机械通气治疗:
开胸术后或败血症、休克、严重外伤,估计短时间内可能出现呼吸衰竭者。
【禁忌证】
1.气胸、血气胸及纵隔气肿未行胸腔引流者。
2.严重肺出血为相对禁忌证。
3.肺大泡、低血管量休克未纠正者一般不宜应用机械通气。
【呼吸机与患者的连接】
1.面罩:
适用于神志清醒,能合作,辅助呼吸间断使用。
2.气管插管:
严重呼衰,通过面罩不能有效地进行机械通气的病人,经口或鼻插入。
3.气管切开:
入置气管套管,可作长期机械通气治疗。
【参数调节一般原则】
1.吸入氧浓度(FiO2):
通气之初可吸纯氧,三十分钟后根据血气分析,减至
0.55以下,使PaO2维持在8.0kPa以上,SaO2不低于90%。
若0.55的FiO2不能维持SaO2>
90%,可考虑加用呼气末正压(PEEP)。
2.呼吸频率:
8〜20/min。
3.潮气量:
6〜12ml/kg体重。
4.分钟通气量:
6〜10L/min。
5.气道内峰值压力:
12〜20cmH2O,以不超过30cmH2O为宜。
6.呼吸比:
1:
1.5〜2,COPD可调至:
1:
2〜3。
7.湿化:
8.气体温度:
32〜34C
9.射流雾化液量:
10〜20ml/h。
各类通气方式及意义】
1.持续指令通气(CMV:
ContinuousMandatoryVentilation)它又分为控制和辅助/控制二种方式:
辅助/控制通气模式目前临床上最常用,它既可提供与自主呼吸基本同步的通气,也能保证通气量。
2.呼气终末正压通气(PEEP):
适用于ARDS、左心衰竭、肺水肿等病人可与IMV,SIMV等同用。
3.同步间歇指令通气(SIMV):
用于撤离通气机前的准备。
4.压力支持通气(PSV):
用于清醒,有自主呼吸病人,可单独或与SIMV合用,作为撤机前的准备。
【上机前准备】
1.呼吸道分泌物吸引。
2.检查呼吸机管道连接。
3.核准呼吸机参数。
4.测定送气潮气量。
撤机的指征及步骤】
撤机指征:
1.引起呼吸衰竭的基础病得到控制。
2.无明显的酸碱失衡和电解质紊乱。
3.各主要脏器功能(心、肝、肾、胃肠等)稳定
4.最大吸气压力>
1.96kPa。
5.潮气量>
5ml/kg。
6.静态每分通气量v10L/min。
7.最大每分通气量大于静息时二倍。
8.呼吸频率v25/min。
9.吸入氧浓度(FiO2)v0.4,PaO2>
8.0kPa。
10.气促指数(呼吸频率/潮气量)v105。
撤机步骤:
主要视病人的情况以及基础疾病和是否达到撤机指征而定,通常采用以下方法:
1.用SIMV模式:
逐渐减少指令通气的次数,一般减至4〜6次时,其血气分析达到脱机指标即可。
2.间歇停机法:
开始以停机15'
〜30'
试验。
然后根据动脉血气指标及临床情况(呼吸及心率等),逐渐延长脱机时间。
先从白天开始半小时,1小时,2小时,3小时,12小时,这样渐延长脱机时间,以至全天脱机。
3.用PSV方式:
逐渐降低PS水平,当PS降至0.5〜0.8kPa时,能持续应用4〜
8小时而氧合正常,即可认为具备完全自主呼吸的能力。
【人工通气常见的并发症及对策】
1.气管插管、套管产生的并发症:
1)误入一侧支气管:
把插管往外移,末端距隆突上2〜3cm处,牢固固定。
2)导管或套管粘液栓堵塞:
定时吸痰、气道湿化。
3)气管粘膜坏死出血:
用低压气囊。
4)导管脱出或自行拔管:
即时重插管,适当应用镇静剂。
5)气囊漏气:
如压力不够,可往气囊再少量注气,如气囊破损,即更换插管。
2.呼吸机故障引起的并发症:
1)电源未开启或脱落。
2)回路内漏气:
检查、接牢各接头或管道。
3)管道接错:
即行更改。
4)吸入气湿化不当:
调整湿化器温度,注意湿化器内水量。
3.患者的并发症:
1)通气不足:
增加预置通气量。
2)通气过度:
减少预置通气量。
3)低血压:
适当补充血容量及血管活性药物,选择最佳PEEP,降低通气量或
吸呼比值。
4)气压伤:
调整气道内压,出现气胸应即行引流。
5)呼吸道感染:
加强无菌操作和消毒隔离,每天更换通气机管道,抗生素治疗,加强排痰,避免食物反流。
6)肺不张:
体位排痰、拍背,必要时纤支镜吸引和冲冼。
7)氧中毒:
FiO2应维持在0.55以下。
8)自主呼吸与通气机不同步:
短期增加通气量,改变通气方式,酌情应用镇静剂。
9)消化道出血:
应用H2受体阻断剂或洛赛克。
床旁呼吸功能的监测】
1.意识状态及基本生命体征;
2.皮肤粘膜;
3.胸、腹活动度;
4.听诊:
双肺呼吸音是否对称,有否异常呼吸音;
5.潮气量及肺活量;
6.气道内压;
7.死腔与潮气量之比(VD/VT)
8.血气分析;
9.(A-a)DO2;
10.呼气末CO2分压;
11.胸肺顺应性。
无创机械通气术
无创性正压通气(NPPV)是指无需建立人工气道的正压通气,常通过鼻、面罩等方法连接病人。
适应证】严重的呼吸困难。
辅助呼吸肌的动用,而常规氧疗方法(鼻导管和面罩)不能维持满意氧合或氧合障碍有恶化趋势时。
必须具备的基本条件
患者意识状态清晰。
咳痰能力可。
自主呼吸能力存。
血流动力学业状况稳定。
能很好配合的患者。
禁忌证】
1.意识障碍。
2.呼吸微弱或停止。
3.无力排痰。
4.严重的脏器功能不全(上消化道大出血、血流动力学不稳定等)5.未经引流的气胸或纵隔气肿。
6.严重腹胀。
7.上气道或颌面部损伤、术后、畸形。
8.不能配合NPPV或面罩不适等。
连接方式】应准备不同大小型号的鼻罩以供不同患者使用。
鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者,在应用NPPV的初始阶段,口鼻面罩应首先考虑应用;
患者病情改善24小时后,若还需较长时间应用NPPV则可更换为鼻罩。
【通气模式与参数调节】持续气道正压(CPAP)和双水平正压通气(BiPAP)是常用的两种通气模式,以后者最为常用。
BiPAP有两种工作方式:
自主呼吸通气模式(S模式,相当于
PSV+PEEP)和后备控制通气模式(T模式,相当于PCV+PEEP)。
因此BiPAP的参数设置包括吸气压(IPAP)、呼气压(EPAP)及后备控制通气频率。
当自主呼吸间隔时间低于设定值(由后备频率决定)时,即处于S模式;
自主呼吸间隔时间超过设定值时,即由S模式转向T模式,即启动时间切换的背景通气PCV。
如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解可考虑换用BiPAP。
BiPAP参数调节原则:
IPAP/EPAP均从较低水平开始,待患者耐受后再逐渐上调,直到达到满意的通气和氧合水平,或调至患者可能耐受的最高水平。
BiPAP模式通气参数设置的常用参考值如表4-8-1所示。
表1双水平模式参数设置常用参考值
参数
常用值
IPAP/潮气量
10~25cmH2O/7~15mL/kg
EPAP
3~5cmH2O(l型呼吸衰竭时用
4~12cmH2O)
后备频率(T模式)
10~20次/min
吸气时间
0.8~1.2s
【NPPV转换为有创通气的时机】
应用NPPV1~2小时病情不能改善应转为有创通气。
【NPPV的并发症】
1•面罩长时间压迫致面部皮肤坏死,鼻腔黏膜充血、溃疡。
2•气体误咽致胃膨胀。
3.眼部刺激。
4.与有创通气相比,纠正呼吸衰竭的过程较慢,发挥作用的时间相对较长
5.面罩漏气、意外脱开可发生短暂低氧血症。
6.缺乏气道经路和保护,不易排除气道深部的分泌物。
有创机械通气术
【适应证】
1.任何原因引起的呼吸停止或减弱(w10次/min)2.呼吸窘迫伴低氧血症〔(PaO2<
60mmHg(7.98kPa)〕。
3.肺性脑病(强调意识障碍严重程度)。
4.呼吸道分泌物多,无力排出。
5.胸部手术后严重低氧血症。
6.心脏大手术后,尤其是接受体外循环的患者。
7.胸部外伤致连枷胸和反常呼吸。
在出现较为严重的呼吸功能障碍时,就应考虑机械通气。
如果实施机械通气过晚,患者会因严重低氧和CO2潴留而出现多脏器受损,机械通气的疗效显著降低。
因此,机械通气宜早实施。
呼吸机治疗没有绝对禁忌证。
相对禁忌证如下。
1.低血容量性休克患者在血容量未补足以前。
2.严重肺大泡和未经引流的气胸。
3.肺组织无功能。
4.大咯血气道未通畅前。
5.心肌梗死(相对)。
6.支气管胸膜瘘。
7.缺乏应用机械通气的基本知识或对机械通气机性能不了解
术前准备】
1.详细了解病
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