食品生产许可QS申请书清单及示范文本Word下载.docx
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2.申请人基本条件和申请生产食品情况表
3.申请人治理结构
4.申请人生产加工场所有关情况
5.申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
6.申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
7.申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
8.申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
申请人陈述
1.本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。
附有效期内名称预先核准通知书(或营业执照)复印件3份。
2.本申请人已组成治理结构。
附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。
3.本申请人已获得必要的生产加工场所。
附生产加工场所有关情况、平面图(标尺寸、面积等主要参数)及其有权使用证明材料各3份。
4.本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。
附周围环境平面图3份。
5.本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。
附各功能间布局图复印件3份(标尺寸、面积等主要参数)。
6.本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。
附设备设施清单,关键设备标有参数(其中委托检验的,附委托检验合同)3份。
7.本申请人生产工艺流程符合相关规定。
附示意图复印件3份。
8.本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。
附一览表3份。
9.本申请人已制定必要的质量安全管理制度。
附制度文件清单及文本各3份(其中拟执行企业标准的,需提供备案的企业标准)。
10.本申请人按审查细则要求,提供附件相关材料3份(如有时)。
11.本申请人拥有的以上资源,符合规定条件,能够适应申请生产的食品品种,单班生产八小时:
日产量可以达到与实际产量一致(日、月、年产量换算符合实际情况)、月产量可以达到×
、年产量可以达到×
。
本申请人承诺:
愿意对申请材料内容真实性负责,并承担相应的法律责任。
申请人签名/盖章:
法人签字(有公章需盖章,无公章盖手印)
×
年×
月×
日
申请人基本条件和申请生产食品情况表
申
请
人
基
本
条
件
汇
总
申请人名称或预核准名称
应与营业执照或企业名称预先核准通知书登记的一致
食品生产许可证
编号
首次申请企业不需填写此项
(换证申请和变更申请时填写)
生产场所地址
与封面填报生产地址一致
法定代表人或负责人
与营业执照登记内容一致
经济性质
营业执照编号
(如有时)
企业代码
(如已设立时)
有效期内企业代码证编号(首次申请企业不需填写此项)
主要管理和
技术人员数
应不少于6人
生产厂房
建成时间
占地面积
m2
建筑面积
生
产
食
品
情
况
申证单元及
食品品种明细
申证单元:
按细则要求规范填写
按企业实际生产的品种结合相应单元的细则和执行标准分类填写(需明确产品类别及加工方式等)
执行食品安全标准
或企业标准
标准号:
卫生标准不能作为产品执行标准
(按执行标准列出全部项目)包括感官指标、理化指标、卫生指标、标签、净含量、食品添加剂按实际添加填写,如未添加则填写食品添加剂未涉及(除大米、茶叶、纯净水)
年设计能力
(申证产品生产线设计能力)吨
年实际产量
(企业已设立时)
(申证产品上年度产量)吨
申请人治理结构
职责身份证(明)文件号码
法定代表人王×
(总经理)******************
负责人陈×
(经理)******************
投资人
个人或公司
注:
本表需附治理结构图。
治理结构图
(应采用治理机构图描述,并配以相应文字简述企业领导层、质量管理部门、生产部门、营销部门、采购部门等企业内部组织之间的关系。
非独立法人的,应说明与所在母体组织之间的关系。
)
申请人生产加工场所有关情况
序号
申请人各生产场点、工艺、工序名称
该生产场点、工艺、工序所在地
该所在地有权使用证明材料
1
粗滤→精滤→去离子净化→杀菌
水处理车间
房屋产权证(**)号或租赁合同(**)号或房屋产权证明材料(见附件*)
2
瓶(桶)及其盖的清洗消毒
回收容器清洗消毒间
3
灌装封盖
灌装车间
4
灯检
包装车间
5
成品
1.本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求;
2.本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。
申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
设备设施名称
规格型号
数量
安装使用
场所
生产厂
及国别
生产
日期
完好状态
购置或租用日期,购置资产证明或租用证明
需涵盖细则要求的必备生产设备,名称应与设备布局图及工艺流程图中所列设备一致
粗滤设备
多介质过滤器
活性碳过滤器
精滤设备
5um精密过滤器
超滤设备
杀菌设备
臭氧发生器
紫外线环境杀菌系统
瓶(桶)及盖的清洗消毒设备
自动灌装线中二氧化氯消毒设备
速冻设备应填写冻库规格及速冻功率
Φ1800×
1200
5um×
SPLUF-120
50-AB
8-ZWX
GZP-240-11A
RY-3B
生产车间
广州×
科技公司(中国)
科技有限公司(中国)
北京×
深圳×
食品机械有限公司
2001.02.20
2000.03.17
2001.01.20
完好
应填写购置或租用日期,发票需为正规发票(购销合同及收据不认可),如无发票则提供资产声明及资产清单(需体现规格型号并加盖企业公章)
2001.03.16
(购置资产证明(**号)或租用证明(**号))
2001.03.28
2001.03.18
申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
类别
名称
型号
规格
精度
等级
检定有效截止期
使用
自行购置的仪器、设备(需体现自行检验或委托检验)
6
7
8
需涵盖细则要求必备的检验仪器
无菌室(≥5㎡)及品评室(≥15㎡)需填写面积
按实际填写
需在有效期内(至少提前两个月)
检验室
厂(中国)
自制
20080.12
2008.12
2008.10
以上申请人自行检验时填写
以下申请人委托检验时填写
委托检验的(同时附委托合同)仪器、设备
(允许委托检验时填写)
委托检验需提供委托检验合同及受委托方资质证明文件,委托检验时间需3年以上
申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
姓名
身份证号
性别
年龄
职务
职称
文化程度、专业
负责领域工序
9
王×
李×
张×
陈×
赵×
林×
黄×
************
男
女
39
43
36
40
29
35
38
20
总经理
质量负责人
营销经理
质检主任
工人
化验员
工程师
无
大学
大专
高中
质量安全
营销
检验
水处理
洗桶
灌装
外包装
申请人各项质量安全管理制度清单
质量安全管理制度
相应文本编号
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
质量目
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