临床知情告知系列文书文档格式.doc
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(需附有效证件材料、授权文件)日期:
年月日
见证人:
本人见证了该患者或其他适当的人员自愿签署本《常规医疗同意书》。
见证人签名、联系方法和有效证件号码
年月日
(二)病人守则
本守则的目的,是为了让您了解和知道您在医院就医期间享有的权利和责任,以加强医务人员与您的相互沟通,有利于您所患疾病的治疗并早日康复。
1.您的权利:
(1)医疗权
您选择到我院就医时,有权得到与我院等级相适应的医疗服务。
(2)知情权
①您有权知道您所患疾病的现况,医师的初步诊断和为您制订的检查治疗计划,以及您所患疾病经治疗的预后。
②您有权知道治疗您所患疾病的处方药物名称、治疗作用、用法用量及有可能产生的副作用。
您有权在药理作用类似的多种药物中,选择自己经济能力能够负担和既往使用过的有效药物。
(但您作出的选择应取得医师的同意)
③您有权获知有关自己病情及治疗方面的部分病历资料。
④您有权知道规定的医疗、护理服务项目及收费标准。
⑤您可以复印、复制以下病历资料:
门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。
(3)决定权
①您有权接受或拒绝任何检查、检验、药物或治疗方法,并承担所做决定引起的不良后果。
您的意愿会受到尊重,但您需在相应文件上签字后方可行使此项权利。
②您有权征求其他医师的意见。
您在我院接受的治疗,是由一组医务人员实施。
但如果您觉得需要征求其他医师的意见,您有权向您的医师提出请求会诊的申请。
③您有权选择是否参加临床医学研究计划。
您有权决定是否参加医院进行的临床医学科研验证工作:
如试用新药、应用新开展的诊疗技术等,如同意,您需要签署同意书。
(4)隐私权
①您的隐私权、人格尊严、宗教信仰及文化信念会得到尊重。
您的个人信仰及意愿,在不损害其他病人、医院及其医务人员合法权利的情况下,会受到尊重。
我院也会依法保护您的隐私权和人格尊严不受侵犯。
在您感到上述权利受到侵犯时,您可以向医务人员提出意见。
②医院将对您的病情资料予以保密
未经您的同意,除涉及保护国家和公共卫生利益需要外,院方不会将您的病情资料向他人透露。
(5)申诉权
我院医务科(处)、或其他指定机构是处理您口头或书面作出的正式投诉的部门。
医院方面会在合理的时段内,就您的投诉作出明确答复,并说明已采取或将采取的处理措施。
2.您的责任:
(1)您应向医务人员如实提供您的健康情况,如既往曾患的疾病及诊治经过、过敏史、近期是否到过传染病疫区等有关详情。
(2)您应遵从医师提出的并经您同意的治疗方案及有关注意事项。
(3)为顾及其他患者及医院职员的权利,您应遵守医院所制定的有关管理规定,自觉维护正常诊疗规则和工作秩序。
(4)您应按照医师的医嘱准时应诊和按时复诊。
(5)您不应要求医务人员提供虚假诊断、虚假病假证明书或虚假发票。
(6)您不应浪费医疗卫生资源。
(7)您在发生医疗纠纷后应保持理智、冷静,并按照法律规定程序处理,包括与医院协商解决,或申请卫生行政部门调解处理,或向人民法院提起诉讼。
但绝不能扰乱正常医疗工作秩序,更不能殴打、谩骂、侮辱、诽谤医务人员和损坏医院公共设施和财物。
您对我院如有任何意见或建议,请用电话或致函我院:
我院医务科(处)电话:
急诊科值班电话:
门诊部值班电话:
E—mail:
(三)急救中心(站)院前病情告知书
病案号:
患者性别:
□男□女年龄住址或单位:
经检查初步印象为:
,
特告知如下内容:
□1.该患者需要立即转送医院抢救治疗,在现场附近的医院有:
□
(1)医院,级别:
□同意转送
□
(2)医院,级别:
我急诊中心(站)对于医院的治疗不能作出任何承诺。
□2.患方不同意在现场进行诊断、检查。
□3.患方不同意在现场开展救治。
□4.该患者在抢救人员到达现场时心跳、呼吸已停止,临床诊断:
死亡。
□5.其他
医师签名日期:
年月日时分
患者/法定监护人/委托代理人/签名
(需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件)
日期:
见证人:
本人,我见证了该患者或其他适当的人员自愿签署本表。
见证人/现场警察签名、联系电话和有效证件号码
年月日时分
注:
本单一式两份,第一联由急救中心(站)存档。
第二联交由患者(亲属)保管。
(四)急救中心(站)院前院内交接记录单
患者姓名:
性别:
□男□女年龄:
住址或单位:
联系电话:
送达时间:
年月日时分送达医院:
主诉:
现病史:
药物过敏史:
初步印象:
检查、治疗情况摘要:
交接时病情:
T℃,P次/分,R次/分,BP/mmH8
精神状况:
其他:
交接时需注意的事项:
出诊(交班)医生:
,接诊(接班)医生:
。
第二联交由接诊医院保管。
(五)急诊须知
先生/女士:
在您接受我院急诊科(室)诊疗之前,请您仔细阅读本《急诊须知》。
1.您到达我院急诊科(室)的时间是20年月日时
分。
2.因为有其他先来的或者病情比您更危重的病人,因此您需要等候。
在您等待的过程中,如果有下列情况发生,您可能需要等待更长时间,但我们会尽力于短时间内恢复正常服务:
(1)救治严重突发公共卫生事件或灾害事故伤残人员;
(2)急诊病人或意外伤者的病情恶化,急需抢救处置;
我们将依照医疗原则和病人分流诊治需要,优先处理病危及危急病人,其他候诊病人将依次按登记时间轮候,请予以理解和支持。
3.在候诊过程中,您的病情如有变化或任何不适,请立即与护士或医师联系,以免耽误您的治疗。
4.在候诊时,请您不要擅自离开,若在此期间叫医师或护士连续三次呼叫您的名字仍无人应答,只好请您重新轮候,多谢合作!
如果因本院医疗卫生资源限制而导致您的等候,我们在此表示歉意,并望
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