第三季度医疗简报文档格式.doc

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医务质控部门除了每月对各科实施例行检查外，还不定期对重点科室、重点目标进行了抽查。

同时质控办将检查结果以质控分析报告、整改通知书、医疗质量简报等形式及时实行了双向反馈。

要求各科室对存在的问题及时整改，做到有计划、有步骤、有组织地落实科室各项质检工作，从而进一步健全我院的医疗质量管理体系。

经过共同努力，各科室的医疗质控自查力度得到了加强，广大医务人员对执行医疗质量标准的严肃性也有了比较理性的认识。

严格病历书写质量管理，历来是医疗质量管控工作的重中之重，院质控部门按照《福建省医疗机构病案书写规范》及《罗源县医院住院病历质量评分标准》，加强了病历内涵质量的管理工作，定期对运行及归档病历进行考核，严把质量关。

在进行病历质量检查时，重点检查：

上级医师查房时对疾病诊断、鉴别诊断的分析和对治疗方案的指导；

病程记录中对病情及实验室检查的分析；

医生对患者病情变化的观察、疾病的预后和转归以及医患沟通记录情况等。

坚决杜绝非执业医师人员书写首程、术前谈话、术后记录、手术记录等内容。

检查中发现大部分病历基本能够体现客观、真实、准确、及时、完整的要求。

为进一步规范病案管理与信息统计工作，改善原有信息统计滞后的状况，我院于七月下旬购买了新的病案信息管理与综合统计软件。

院部目前已完成了对该软件使用的前期预备工作，现已进入安装调试阶段。

该软件可结合我院实际进行分科、分类别管理，软件正式使用后，将极大地方便了临床医师、质控部门以及病案管理工作人员的病案及信息录入与编码查询工作。

各管理职能部门，在本季度还多次组织全院医师进行了“三基”考试，考试成绩均达标。

第三季度部分医疗指标完成情况

指标

七月份

八月份

九月份

1、门诊诊断与出院诊断符合率

99.4%

2、入院诊断与出院诊断符合率

99.5%

3、住院三日确诊率

98.53%

4、病房抢救成功率

≥90%

5、病床使用率

112.52%

102.49%

105.66%

6、出院病人平均住院日

7.57（天）

7.87（天）

7.78（天）

7、病床周转次数（次/月）

4.87

4.48

4.56

8、院内感染率

<

8％

9、出院人次

1464

1344

1367

10、手术台数

229

223

200

以上述数据表明，我院第三季度的医疗任务仍然繁重，病员多周转较快，各项医疗指标都完成的不错。

二、现存不足与缺点

毋庸讳言，即使上上下下都在努力，我们在医疗质量管理上依然遭遇了许多困难与不足。

病案质量整体提升仍不明显，虽然大量病历模板的使用缩短了医生们的书写时间，但大部分医生没有把节省的时间还给病人，反而造成各种医疗文书不及时打印，有的让系统自动生成，没有核对时间出现错误，记录内容由于大量剪贴拷贝而出现自相矛盾现象。

三级医师查房流于形式，没有严格遵循查房要求进行，记录内容甚为简陋。

各类知情同意及其他医疗记录不完备，不注重细节，签名不及时等等，本质上基础质量无明显改善，上述种种都存在相当大的医疗安全隐患。

病历归档后病案室录入延迟，各种数据和报表不能及时完成，导致终末质控滞后。

医疗质量管理三级网络和三级结构框架已建立，很多工作仍处于探索阶段，有待于进一步深化，特别是院级病案终末质量管理还须完善与健全。

临床路径管理尚未全面开展，很多方面缺乏经验，不够成熟，需要逐步完善。

科室质控小组未能发挥应有的作用，有些科室流于应付检查，对质控过程没有详细记录，对一些存在的问题也没有认真查找原因，进行持续改进。

个别科室甚至整个季度都未进行科内质控管理。

三、问题原因分析

部分人员对核心制度掌握不够、对新版病历书写规范不熟悉、在日常工作中缺乏责任心是造成病历质量提升不快的原因。

科室质控不够给力，不排除有些人对制度及管理者采取漠视态度，因此，很多时候“持续改进”成了空喊！

今天医疗质量管理所面临的最大问题，也许不是某些问题存在的本身，而是纠错能力的缺乏。

而纠错能力的高低，恰恰是一个医院质量管理水平高低的分水岭。

从主客观需要上看，医疗质量管理在科室质控层面上的进一步推进与深化已经迫在眉睫，但实际上，我们的“持续改进”不仅没能推进，有些方面与创建“二甲”时期相比，还出现了严重的停滞甚至后退。

走向“改进”或“滞后”，我院正站在十字路口。

四、持续改进建议

1、以“2012年福建省公立医院评价”活动为契机，严格各种制度的执行。

对一些质控重点要加强管控，并从重、从严、从速进行制度兑现。

2、规范病历书写，加强医疗核心制度的掌握与执行，特别是要规范化进行三级医师查房。

3、强化科室质控管理力度，有效提高医疗质量。

对现存的问题与不足要加强整改，杜绝医疗事故以及防范医疗纠纷的发生。

4、全面开展“临床路径”工作，首次选择20种疾病进行临床路径管理。

望各科室重视这项工作，探讨适合我院的临床路径管理方法，积极献谋献策。

综上几个方面可能无法涵盖问题的全部，仍请各科室能认真对照整改！

医务质控办

2012-10-15

本件抄报：

医疗质量管委会、病案质量管委会

抄送：

医务科、病案室、临床各科室、医技科室

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