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27:
1535-40,Brown,高糖加速细胞凋亡,高糖,细胞因子,信号分子细胞凋亡,脂肪细胞,胰岛,凋亡基因,IL-1NF-BIFN-TNF-瘦素,Fas/Fas配体(FasL)CaspaseFLIPIRS-2,Bcl家族TXNIP,200,40,100,60改变治疗方案的比例,当患者A1C8%,改变现有治疗方案的比例,临床惰性“当需要时没有进一步积极治疗”,饮食,磺脲类二甲双胍联合治疗BrownJ,etal.DiabetesCare.;
1535-40,18.6%,当起始胰岛素治疗时,病人一般A1C8%长达5年需要80尽快66.改6%为”下一步”A1C治7疗%长达,避10年免”临,床惰性”引起的44高.6%糖毒性!
35.3%,治疗愿景和现实之间存在据巨大差距,治,疗愿景,现实,?
病因的复杂性疾病的进展性手段的局限性行为的局限性,目录,中国糖尿病控制现状积极启动胰岛素治疗:
门诊起始是未来趋势门诊胰岛素使用策略门诊胰岛素使用案例分享,7,6,109,1,单一口服降糖药治疗,饮食和锻炼,口服降糖药+基础胰岛素,单一口服降糖药口服降糖药治疗剂量递增联合治疗,口服降糖药+每日多次胰岛素注射,(%)8,传统的阶梯递序方案导致治疗时机的延迟,糖尿病病程CampbellIW.BrJCardiol2000;
7:
625631.,10年,胰岛素的尴尬与无奈,胰岛素最传统最有临床经验和最有效的降糖药物,临床上习惯将胰岛素作为最终的治疗措施这实际上是放弃了控制血糖最有效的武器,积极治疗2型糖尿病,“Wedontstartinsulinearlyenough,oruseitaggressivelyenough”,超重或肥胖,3个月后A1C6.5%,3个月后A1C6.5%,正常体重,饮食,生活方式干预+下述一种或多种OADs:
二甲双胍、TZD、磺脲类、格列萘类、-糖苷酶抑制剂,中国2型糖尿病防治指南(2007),门诊启动胰岛素治疗的必要性,几乎每位糖尿病患者最终都需要胰岛素治疗患者接受轻松、灵便的胰岛素起动方案降低医疗花费是医改关注的要点病房起始受限因素颇多:
床位数,医务人员配比等不能满足需求,门诊启动胰岛素治疗的可行性,糖尿病治疗理念不断更新患者自我参与意识越来越强胰岛素制剂日益完美胰岛素注射更趋简单糖尿病护士和教育团队得到普及,目前门诊胰岛素应用的几个问题,启动门诊胰岛素治疗的时机和指征门诊胰岛素治疗的人群选择门诊胰岛素的方案选择和血糖监测门诊胰岛素的障碍门诊胰岛素管理的策略,目录,中国糖尿病控制现状积极启动胰岛素治疗:
门诊起始是未来趋势门诊胰岛素使用策略门诊胰岛素使用案例分享,门诊胰岛素的使用策略,人员的界定时机的选择方案的选择制剂的选择(基础/预混、人胰岛素/类似物),不适宜门诊启动或调节胰岛素的人群,初发1型糖尿病经常出现严重低血糖反应的人群老年患者生活自理能力差的患者不能自我监测血糖的患者,门诊胰岛素治疗的适宜人群,OHA失效的2型糖尿病患者有自我管理能力的患者需要胰岛素治疗但是无法住院的患者短期强化治疗(优泌乐50),立即启动胰岛素治疗的指证,空腹血糖水平大于13.9mmol/L随即血糖大于16.5mmol/LHbAlc大于10%存在酮症或酮症酸中毒有口渴、多尿、体重下降的症状武晓泓,刘超.中国实用内科杂志,2007,27(15):
1174,理想的胰岛素治疗方案,健康人中,胰岛细胞分泌的胰岛素能在空腹和餐后自动调节,将血糖维持在恰当的水平理想的糖尿病治疗更好模拟生理性胰岛素分泌模式(包括餐时胰岛素和基础胰岛素)治疗模式简单方便,易于实现全面控制血糖,取得类似与健康人相同的血糖结果,2型糖尿病门诊胰岛素治疗我们有几种选择!
BOT:
基础胰岛素+口服降糖药PreMixOT:
预混胰岛素+口服降糖药POT:
餐时胰岛素+口服降糖药BBT:
基础+餐时胰岛素治疗早期启动、简单开始、逐步优化,糖尿病患者门诊使用胰岛素的方案,总剂量T1DM:
0.2-0.5U/kgT2DM:
0.5-1.0U/kg初始剂量T1DM:
0.1-0.2U/kg或10-12U或根据FBG确定餐前/餐后剂量分配T1DM:
5050T2DM:
可变性大,预混胰岛素类似物剂量的调整,RollaAR,Rakel.ClinRollaAR,RakelRE.ClinTher.2005;
1113-1,糖尿病患者门诊使用胰岛素的剂量调整,根据血糖逐渐增加到估算的总量或实际需要量参考1500(1800速效)和450(500速效)定律剂量增加12U/次(T1DM)或28U/次(T2DM),目录,中国糖尿病控制现状积极启动胰岛素治疗:
门诊起始是未来趋势门诊胰岛素使用策略门诊胰岛素使用案例分享,口服降糖药失效的胰岛素起始治疗,病史:
周先生,男,52岁,律师,诊断2型糖尿病病史5年,高血压病史3年。
一般临床资料:
血压140/90mm/Hg,身高171cm,体重74kg,BMI25.3kg/m2。
THANKYOU,SUCCESS,7/18/2019,口服降糖药失效的胰岛素起始治疗,目前用口服降糖药治疗:
二甲双胍500mgtid,格列吡嗪10mgtid降压药:
雷米普利20mgqd,氨氯地平5mgqd饮食不规律,血糖控制差。
目前平均夜里起夜3次,余无不适主诉一年内未进行眼底检查,口服降糖药失效的胰岛素起始治疗,每天夜里平均起夜三次早餐碳水化合物为主,中餐吃得少,晚餐和同事在办公室吃得较多大多数时间,早晨和睡觉前在街区里遛狗,口服降糖药失效的胰岛素起始治疗,此次就诊实验室检查:
HbA1c8.5%,TC6.2mmol/L,TG2.2mmol/L,HDL-TC3.34mmol/L,0.8mmol/L,LDL-TC,空腹胰岛素2.23IU/ml,C-肽1.34ng/ml餐后2h胰岛素4.41IU/ml,餐后2hC-肽2.34ng/ml尿白蛋白102mg/24h眼底检查:
可见散在的微血管瘤,无明显出血、渗出及增殖性病变,下一步治疗方案选择:
血糖较高、胰岛B细胞功能差,建议开始胰岛素治疗,建议连续3天监测空腹及餐后血糖,继续ACEI或ARB治疗,加用他汀类调脂药治疗,口服降糖药失效的胰岛素起始治疗,患者对下一步治疗方案的要求:
简单,方便,血糖控制全面、有效,有益于并发症的预防,口服降糖药失效的胰岛素起始治疗,口服降糖药失效的胰岛素起始治疗,起始胰岛素治疗方案选择:
继续口服药治疗,加用基础胰岛素qd停用格列吡嗪,二甲双胍预混人胰岛素制剂bid停用格列吡嗪,二甲双胍预混胰岛素类似物制剂bid强化胰岛素治疗(三短一长,4次/日),口服降糖药失效的胰岛素起始治疗,起始胰岛素治疗方案选择:
继续口服药治疗,加用基础胰岛素qd优点:
注射次数少,空腹血糖控制好;
缺点:
需要维持二种口服药治疗,方案复杂;
对高碳水化合物饮食患者餐后血糖控制效果差;
同时口服磺脲类,不利于细胞功能保护,口服降糖药失效的胰岛素起始治疗,停用格列吡嗪,二甲双胍预混人胰岛素制剂bid优点:
血糖控制全面,有益于细胞功能保护及延缓并发症得发生缺点:
2次注射,注射时间不方便,口服降糖药失效的胰岛素起始治疗,停用格列吡嗪,二甲双胍预混胰岛素类似物制剂bid优点:
方案简单;
注射方便;
血糖控制全面,尤其是餐后血糖缺点:
2次注射,口服降糖药失效的胰岛素起始治疗,强化胰岛素治疗(三短一长,4次/日)优点:
符合生理分泌,血糖控制最好,有益于细胞功能保护及延缓并发症发生缺点:
注射次数多,不易被患者接受,仅应用基础胰岛素对于基点血糖较高的患者达标率不高,达标研究8.6%,LAPTOP8.8%,OnePill/shot9.1%,INITIATE9.8%,HbA1c7%比率HbA1c7%比率,基线HbA1c值,HbA1c7.5%比率,HbA1c7%比率,RiddleMetal.DiabetesCare.2003;
26:
3080-3086.JankaHUetal.DiabetesCare200528:
254-259.FritscheAetal,AnnInternMed.2003:
138:
952-959.Raskinetal.DiabetesCare2005;
28:
260265.,每日两次预混胰岛素类似物使HbA1c的下降,bA1c(%),6.9,8.47.2,-1.2,-1.6,8.16.5,-1.6,8.57.5,-1.0,6.50,7,INITIATE,EuroMix,ACTIONMalonePREFERRaskinetal.DiabetesCare2005;
2605Kannetal.ExpClinEndocrinolDiabetes2006;
114(9):
527-532RaskinPetal.Diabetes2006;
55(Suppl.1):
A131MaloneJK,etal.DiabetMed.2005Apr;
22(4):
374-81Liebletal.Diabetes2006;
A123,优泌乐25与基础胰岛素制剂对比,MaloneJKetal.ClinTher2004;
2034-2044.,优泌乐Mix25(BID)+二甲双胍与Lantus一天一次+二甲双胍相比,研究设计主要目的:
HbA1c次要目的:
餐后2小时血糖(BG),其它BG值,胰岛素剂量及低血糖发生率32周,多中心,随机,开放性交叉研究患者:
105位新使用胰岛素的2型糖尿病成人患者治疗方法:
优泌乐Mix25(BID)+二甲双胍(1500-2550mg/天)或者在就寝时使用Lantus+二甲双胍(1500-2550mg/天),持续16周,周数MaloneJKetal.ClinTher2004;
2034-2044.,优泌乐Mix25(BID)+二甲双胍与Lantus(QD)+二甲双胍比较,Lantus+Met,0,16,32,-6to-10,优泌乐Mix25(BID)+Met,导入期NPH+Met,Lantus+
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