骨盆骨折的分类及内固定治疗Word文档格式.doc

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一般采取保守疗法；

对分离性旋转不稳定型骨折（B1）可使用外固定支架或前方钢板固定；

对压缩性旋转不稳定型骨折（B2、B3），应视伤情而定，其中骨折相对稳定者只需卧床休息，而骨折失稳者应同时对前后环施行手术固定；

对旋转及垂直均不稳定型骨折（C1-C3），其前环损伤可使用外固定支架或前路钢板固定，后环骨折通常有三种处理方法——骶骨骨折，可采用骶骨棒或骶髂螺钉固定、骶髂关节脱位可选择骨盆后环前路钢板固定或后路骶髂螺钉固定、髂骨翼骨折可采用切开复位重建钢板和（或）拉力螺钉固定。

（2）与损伤严重度（injuryseverityscore,ISS）有一定的相关性。

（3）强调骨折的移位方向和稳定性。

（4）可间接反映软组织的损伤情况。

（5）能在一定程度上提示远期疗效。

据文献报道[1，2]，骨盆骨折常继发于直接暴力，其侧方压缩性损伤（lateralcompression，LC）（图1）占41%-72%，前后挤压性损伤（anterior-posteriorcompression，APC）（图2）占15%-25%，垂直剪力型损伤（verticalshear,VS）（图3）占6%，复合应力性损伤（complexmechanismofinjury，CMI）占14%。

Young-Burgess[3，4]在总结Pennal和Tile[1]分型的基础上，以损伤机制为重点，提出了新的修订方法（表2），作者认为，该分类方法可作为判断骨盆损伤严重程度的预警性标准，其临床意义为：

（1）注重暴力的传递途径及骨折发生的先后顺序，旨在减少对后环损伤的遗漏；

（2）注意骨折局部及其伴发损伤的存在，并预见性地采取相应的复苏手段；

（3）根据患者的全身情况结合骨折的具体表现选择恰当的救治方法。

Dalal等[5]对343例多发伤的研究结果表明，患者的休克程度、脏器损伤、复苏需求及功能预后等主要与损伤机制有关。

在Wright等[6]统计的98例患者中，TileC型损伤的ISS平均为36分，而TileA、B两型的总和仅为29分；

同时，TileC型骨折的输血量及死亡率是其它各型损伤的3倍。

Whitbeck等[2]报告的42例患者中，由APC导致的骨盆前、后环联合损伤，其发生率和死亡率分别为47%和39%，明显高于VS组（37%和0%），这显然与Wright[6]及Tile等人[1]的研究结论有所不同。

因此，有关这一领域的研究还有待深入。

临床上，就描述伤情而言，此两种分类系统各有所长。

然而，每种分型方法都是对骨折特征的人为界定，应用时可本着适用性互补的原则，分别归类、综合评估，这样才能更准确地判断损伤病理。

二、内固定模式的生物力学评价

骨盆后环是承载或负重的必经之路，有关各种内固定模式的生物力学研究亦多集中于此。

临床上，最大限度地恢复后环结构的连续性和稳定性始终是外科治疗的主要目标。

目前，能被多数学者认同的处理方法主要包括：

（1）利用骶骨棒从一侧髂后上棘经骶骨后面贯穿至对侧固定；

（2）使用两块两孔加压钢板、一块四孔方形钢板或骶髂关节解剖钢板将骶髂关节经前路固定；

（3）用松质骨拉力螺钉将髂骨经骶髂关节固定于S1，2椎体。

Shaw等[7]用几种不同的内、外固定方法来稳定骶髂关节，结果发现其固定强度主要取决于骶髂关节的解剖形态和骨折的复位质量，采用同种固定方式处理不同个体的同类损伤时，其稳定程度各异,骶髂关节面粗糙不平和复位准确是取得满意疗效的主要因素。

Simpson等[8]认为，后环的稳定程度除取决于骶髂关节的自身形状及其复位质量外，还与内固定器械的合理选择有关，用骶髂关节前路钢板或后路三枚松质骨螺钉的固定效果明显优于骑缝钉的力学强度。

图1侧方压缩暴力的损伤结果

FIG.1.Thepelvicringdisruptionscausedbyinjuringforceoflateralcompression

图2前后挤压暴力的损伤结果

FIG.2.Thepelvicringdisruptionscausedbyinjuringforceofanterior-posteriorcompression

图3垂直剪力的损伤结果

FIG.3.Thepelvicringdisruptionscausedbyinjuringforceofverticalshear

表1Tile骨折分类系统的损伤特点

Tab.1ThecharacteristicsofTileclassification

分型共同点特异点

稳定型

A1骨盆环稳定型损伤骨盆边缘撕脱骨折，如髂前上、下棘或坐骨结节撕脱

A2骨盆环稳定型损伤单纯性髂骨翼骨折或移位微小的骨盆环稳定性损伤

A3骨盆环稳定型损伤骶骨或尾骨横断骨折

旋转不稳定型

B1旋转不稳定型损伤开书式损伤（openbookinjury）

B2旋转不稳定型损伤侧方挤压损伤，可分为单侧型和对侧型（桶柄样损伤）

B3旋转不稳定型损伤双侧B型损伤

旋转及垂直均不稳定型

C1旋转及垂直均不稳定型损伤单侧损伤，后方可为髂骨、骶骨骨折或骶髂关节脱位

C2旋转及垂直均不稳定型损伤双侧损伤，其中一侧为C型损伤，另一侧为B型损伤

C3旋转及垂直均不稳定型损伤双侧C型损伤或合并髋臼骨折

表2Young-Burgess骨折分类系统的损伤特点

Tab.2ThecharacteristicsofYoung-Burgessclassification

分型共同点特异点

侧方压缩型LC

LC-Ⅰ耻骨支横形骨折伤侧骶骨压缩骨折

LC-Ⅱ耻骨支横形骨折髂骨翼新月样骨折（crescentfracture）

LC-Ⅲ耻骨支横形骨折对侧开书式损伤（APC型）

前后挤压型APC

APC-Ⅰ耻骨联合分离<

2.5cm耻骨联合分离<

2.5cm和（或）骶髂关节轻度分

离，前、后韧带拉长但结构完整

APC-Ⅱ耻骨联合分离>

2.5cm或骶髂关节分离，骨盆前部韧带断裂、后部韧带

耻骨支纵形骨折完整

APC-Ⅲ耻骨联合分离或耻骨支纵形骨折半侧骨盆完全性分离，但无纵向移位，前后方

韧带同时断裂，骶髂关节完全性分离

垂直剪力型VS耻骨联合分离或耻骨支纵形骨折骶髂关节分离并纵向移位，偶有骨折线通过髂

骨翼或（和）骶骨

复合应力型CMI前和（或）后部、纵和（或）横形骨折各类骨折的组合形式（LC-VS，LC-APC等）

用较单根固定者有显著提高。

Tile等[1]认为，骶髂螺钉的走行方向将直接影响其力学行为。

Simonian等[9]的体外研究表明，单根螺钉对骶髂关节的制动作用与应用前路钢板的固定效果完全相同。

Simonian等[9]在对前环骨折的研究中发现，髓内拉力螺钉与重建钢板对耻骨支的稳定作用近似。

然而，当对耻骨联合分别采用两孔、四孔或箱式钢板固定时，箱式钢板的固定效果明显优于前两种，其稳定作用几乎可以达到正常耻骨联合的力学强度。

MacAvoy等[10]分别于耻骨联合上方用六孔弧形钢板单纯固定或辅以前方四孔钢板双重固定，结果显示，这两种治疗方法的稳定作用无明显差别。

关于骨盆前、后环联合损伤的手术治疗，在固定后环的同时是否需要处理前环，目前尚存有争议。

Comstock等[11]在耻骨联合与骶髂关节分离的骨盆标本上，对骶髂关节分别采取骶骨棒、前路钢板和骶髂螺钉固定，结果发现其稳定作用接近正常骨盆结构的70%-85%。

当骶骨棒与骶髂螺钉合用时，其固定强度提高至90%。

这说明单独固定骨盆后环即可达到治疗目的。

然而，目前多数学者并不赞成上述观点。

Leighton等[12]指出，对于垂直剪力型损伤，置入三枚骶髂螺钉与使用后环前路钢板的稳定效果大致相同，只有借助于耻骨联合钢板固定，才能明显增加骨盆的稳定性。

Stock等[13]证实，在使用骶骨棒稳定