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医疗质量管理实施细则
医疗质量管理实施细则
医疗质量管理实施细则
第一章医疗质量管理组织
第一条医疗质量的主体—医生,坚持人人参与质量控制的原则,承担质量责任纳入质量管理体系。
第二条建立一个合理、完整的医疗质量管理体系包括院级的质量管理委员会、医疗质量督导组、机关的质量职能部门、科室质控小组以及各级医务人员个体质量管理等多层组织和网络。
白银市第一人民医院医疗质量管理组织网络体系
第三条医院质量管理委员会
主要职责:
1.明确各级各类技术人员职责,建立健全各项管理制度、技术标准。
2.研究、评价医院医疗基础质量、环节质量、终末质量的实施情况,制定医疗质量标准。
3.监督各科做好急、危、重、疑难病例,重大手术病例的诊治工作。
4.负责院内医疗纠纷的技术鉴定,提出处理意见。
5.建立健全医院感染监控组织,制定医院感染监控方案、措施、效果评价制度,组织对医务人员的消毒、隔离技术操作和特殊区进行定期考核与评价。
6.宣传贯彻有关医院感染管理法规。
7.研究、制定加强医院感染控制的措施。
8.负责建立档案管理机构,制定档案管理工作标准。
第四条医疗质量督导组
成员:
院领导、机关的质量管理职能部门及相关专业技术专家等组成。
职责:
主要是检查、督导科室积极有效地开展科室质控活动;定期或不定期有重点地深入科室进行现场监控,将检查结果及时反馈给科室,并定期复检;客观准确地评价终末质量和服务效果;严格实施奖惩;适进调整监控目标和方法。
第五条机关的质量管理职能部门主要指医务科、护理部,其次与质量有关的管理部门可根据具体情况协同参与。
其职责主要在质量控制中起着上传下达、制定政策及标准、组织协调与监督考评等工作。
第六条各科主任、护士长认真组建科室质量管理小组(也可代替质控小组),其职责根据医院要求制定本科室发展规划和具体实施的年度计划,并负责监督落实。
第七条各级医务人员个体质量管理,严格要求按照各种技术操作规程和各种规章制度、法律法规执行,同时是院、科两级年度计划实施的具体人,有责任、有义务监督医疗质量活动中存在的问题。
第二章医疗综合质量管理标准
第八条终末医疗质量标准项目,是以住院部医疗质量和门诊部的门、急诊医疗质量为主的医疗质量标准为中心所形成的终末质量标准体系。
医疗终末质量是医疗质量管理的最终结果,其管理主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣。
发现问题,并解决质量问题。
医疗终末质量是评价质量的重要内容,终末质量管理虽然是事后检查,但从医院整体来讲仍然起到质量反馈控制的作用,可通过不断总结医疗工作中的经验教训,促进医疗质量循环上升。
根据医院工作实际情况暂制定以下可行性指标,具体参考考核标准和相关规定:
1.门诊部:
门诊日就诊人次与实际床位比、平均日门诊量≥200人次、出诊人次、健康检查人次、门诊量各科构成比、医师日均门诊人次、门诊疑诊率。
2.医技科室:
医技科室工作次数、专业技术质量控制、综合性质量控制、与临床科室协同质控,以及诊断符合率、临床随访率。
一般检验项目:
急诊检查项目2小时内出报告,平诊、病房检查项目12小时内出报告(特殊检查项目除外),放射科普通平片:
急诊30分钟内出报告,平诊2小时内出报告。
3.住院部:
平均病床工作日、实际病床使用率、出院者平均住院日≤14天、出院者平均医疗费用、医疗设备使用率、病人入院到确诊平均住院天数(供参考)、入院三日确诊率、某病误诊率、某病漏诊率、治愈率、好转率、病死率、危重病人抢救成功率≥84%、医疗差错事故发生率为0、入出院诊断符合率≥95%、、院内感染率≤10%、传染病漏报率<5%、择期手术病人术前住院日≤72小时(重点为普外科、神经外科、泌尿外科、眼科、妇科、耳鼻喉科)、手术并发症发生率(标准值为3%—4%)、手术后死亡率(指术后10天以内)(参考标准值为1%以下)、麻醉死亡率(参考标准值为0.02%以下)、新生儿死亡率(参考标准值为2%以下)、分娩死亡率(参考标准值为0.25%以下)、输血(液)反应率、注射化脓率、褥疮发生率、产妇会阴破裂率、无菌手术感染率(包括分娩)(参考标准值在1%—2%以下)、切口甲级愈合率、B超检查阳性率、X线检查阳性率、CT检查阳性率、生化全项化验阳性率、麻醉方式改变率(记录分析原因)等,健康体检进行的化验检查不作为阳性率统计。
4.急诊急救:
急诊抢救病人到院后必须在5分钟内开始处置,急诊科必须有一名副高以上医师负责业务技术把关,院内急诊(含会诊)必须15分钟内到位,急诊留观病人以24小时内为界,如需继续留观则应为收住院。
第九条严格环节质量标准,抓好环节质量管理:
环节质量标准
1.诊断工作质量标准:
包括诊断工作的各项技术操作标准,诊断判定标准及诊断符合率等指标。
2.治疗工作质量标准:
包括一切治疗工作的实施标准,如医疗决断和治疗方案选定标准、手术标准、抢救工作标准、处方用药和各种医疗处置标准以及实施人员分级标准、毒麻限制药品使用人员分级标准等。
3.护理工作质量标准:
包括各项护理工作质量标准和分级护理标准。
4.诊断和治疗医技工作质量标准:
包括其各项工作质量标准。
5.药剂科工作质量标准:
包括药品保管、储运、制剂、调剂、备药、领发、购置计划帐目和统计管理等工作质量标准。
6.卫生学管理质量标准:
包括消毒隔离设施、操作、管理标准;各项卫生学管理标准;各种卫生学检测标准。
7.院外防治工作质量标准:
应根据具体任务规定。
一般以长期固定任务制定相应标准;院外随访工作质量标准。
8.教学、科研工作质量标准:
包括课堂教学、临床见习、实习工作和进修生管理和带教质量、医药护技培训等工作标准质量标准,科研质量主要从完成课题数、新业务、新技术及成果质量等方面评价。
9.物质消耗标准:
各类疾病检查治疗的经济核算、成本分析管理及工作质量标准,各科室可申报几种病种,参照单病种管理进行。
环节质量管理
Ⅰ.医疗服务过程环节质量内容:
诊断质量、治疗质量、护理质量、医技科室工作质量、药剂管理质量、后勤保障质量、经济管理等。
ⅰ临床科室:
1.明确整个工作流程
①护理人员接待和办理住院手续。
②经治或值班医师首次参与接诊,与病人进行沟通交流,了解病人一般情况、发病经过、病程进展和既往史、家族史情况,进行体格检查(物理诊断),结合门诊病历记载、检查检验结果以及病人提供的其他医学资料,做出本次住院的初步诊断。
5.标本运送
(二)分析中的质量控制
1.标本前处理
标本前处理包括标本的分离和保留。
在采血及分离过程中应尽可能避免溶血。
标本采集后应该及时检测,不要存放。
2.分析过程。
3.室内复核。
4.填发和登记报告,准确真实、简洁易辨、报告规范、填写全面。
5.医技科室必须有各种分类结果记录本,要求保存5年,可作随时查对需要和回顾性资料分析的依据。
(三)分析后的质量控制
1.结合临床资料分析检查结果。
2.结合以前的实践结果记录分析结果。
3.根据直方图及参数变化确定白细胞分类是否需要显微镜检查。
4.回顾性质量控制。
5.建立质量监督小组,注重质量的持续改进。
ⅲ.病人就医流程:
门诊一般流程是挂号、候诊、就医、检查、取药或治疗、收费。
住院就医流程大体可分为:
就诊、入院、诊断、治疗、疗效评价及出院六个阶段。
Ⅱ诊断环节质量管理:
根据诊断环节的几个步骤,诊断环节质量主要应该加强:
①落实检诊制度中规定的新入院病人,医师应在2小时内进行检诊;疑难、急危重病人,应立即检诊,并报告上级医师,实行经治医师、主治医师、正(副)主任医师和科主任分级检诊。
②落实查房制度规定的一般经治医师最少每天要查房一次,特殊情况要随时查。
科室主任每周查房一次,主治医师每天也应对本组重点病人查房一次。
③落实会诊、疑难病例讨论和术前讨论制度。
Ⅲ治疗环节质量管理:
治疗结果、治疗环节(包括医生、护士、药师)、技术水平、制度执行。
Ⅳ护理环节质量管理:
①护理工作质量;②护士素质;③管理要点:
监督落实规章制度、督促履行工作职责、规范护理技术操作和加强操作技术培训。
第十条结构质量是由符合质量要求,满足医疗工作需求的各要素构成,是医疗服务的基础质量,是保证医疗质量正常运行的物质基础和必备条件。
其主要标准:
主要指人员质量标准、技术质量标准、设备质量标准、药品物资质量标准和工作时限标准等。
第三章医疗病例质量的监控与考核
第十一条医疗质量管理的考核主要从医疗综合质量管理标准和病例质量监控两方面进行,满分400分。
第十二条医疗质量管理的考核与评审方法:
1.科室监控考评:
一般由科主任负责,每周一次大查房,应该对本周入院病人和重点病人逐一进行医疗质量评审;每月组织本科医生和有关人员,对本月出院的病例逐一进行医疗质量评审(即病历管理中的月科评)。
2.医院监控考评:
由医疗质量督导组和机关的质量职能部门负责。
医疗质量督导组每半年进行一次对科室医疗质量管理的综合质量考评:
根据终末质量标准、环节质标准和结构质量标准以及方针政策、规章制度、法律法规执行落实情况,给予医疗质量管理的综合质量得分(满分100分),违反规定或执行不到位者,每项扣10分,但不得出现负值;根据病例质量监控内容,给予病例医疗质量的得分(满分300分),根据评审项目,违反规定者,每项扣10分,但不得出现负值。
机关的质量管理职能部门对科室不定期进行质量监督,或者结合科室反馈的意见随机检查或者针对具体问题重点检查,但应每月或每季度进行一次对科室医疗质量管理的综合考评(内容同上)。
第十三条医疗质量的综合判断和监控与考评,必须坚持三个方面:
一是疗效的高低,二是疗程的长短,三是超限度损害的有无和程度(诊治疾病有时对机体带来一定程度的损伤,应当尽量避免和减少这种损害)。
对一个病人来说,主要表现在住院时间短、疗效高、安全无事故。
评价医疗质量高低好坏的过程中,这三个方面是相互联系的,必须把三者综合判断,才能比较正确地评价医疗质量的优劣。
第十四条医院的医疗质量单元应以病人病例为质量单元,应该以每位病人(病例)的诊疗经过和结果作为评价医疗质量的单元,做出科学的分析考核评价。
第十五条病例医疗质量评审:
要求以病历和其他医疗记录作为资料,按诊疗经过和结果来进行判断,将实际的结果与预计的合理的结果进行比较评审,其评审项目包括:
门诊病例和住院病例。
门、急诊病例质量监控内容:
分为门、急诊病历质量、诊断质量、处方质量、治疗处置质量疗效四个部分,主要监控内容:
1.问诊是否抓住要点?
记述是否完整、准确?
2.必要检诊项目是否做了认真检查,描述是否正确?
3.初诊病历是否做到六全(主诉、病史、体检、诊断、处理、签名)。
4.病人姓名、年龄等项目是否按规定填写齐全?
5.医学术语是否正确、恰当?
6.是否做了必要的化验?
报告是否及时?
7.是否做了必要的X线检查?
报告是否及时?
8.是否根据特殊检查项目标准,进行了必要的食品或器械检查?
9.是否三次确诊?
三次未确诊者,是否会诊或转诊?
10.诊断依据是否充分?
11.首选药是否恰当、合理?
12.药物剂量是否准确、合理?
13.药物配伍有无禁忌?
14.用法是否注明、正确,抗生素使用是否依据药敏结果?
15.有无乱开方、乱用药?
16.姓名、年龄、日期、签字是否齐全、正确?
17.注射、输液是否按规程执行?
18.需做皮试的药品是否按规定做了试验?
19.注射、输液有无感染或外漏?
20.换药或其它处置有无拖延或不当?
21.传染病是否及时准确做了疫情报告和按规定认真进行登记?
22.饮食及其它注意事项是否向病人或家属交待?
住院病例监控内容:
1.院内感染。
2.病人的病情讨论和会诊。
3.并发症(如果发生,必须考虑这种并发症可否预防)。
4.诊断是否正确,主次是否合理。
5.临床诊断与病理诊断是否
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