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按病理性质:
缺血性卒中(脑梗死):
脑血栓形成、脑栓塞;
出血性卒中:
脑出血、蛛网膜下腔出血。
【脑的血液供应】
一、▲重点讲解-脑的动脉系统的供血区域:
由颈内动脉系统和椎-基底动脉系统两大系统供血。
颈内动脉系统(又称前循环):
起自颈总动脉,主要分支:
(1)
(1)
眼动脉:
供应眼部血液。
(2)
(2)
脉络膜前动脉:
供应纹状体、海马、外侧膝状体、大脑脚、乳头体和灰结节等。
(3)(3)
后交通动脉:
组成Willis环。
▲重点讲解-大脑前动脉和大脑中动脉的供血区域
▲CAI展现并讲解供血图:
(4)(4)
大脑前动脉:
皮层支供应大脑半球内侧面前3/4及额顶叶背侧面上1/4部皮质及皮质下白质;
深穿支供应内囊前肢及部分膝部、尾状核、豆状核前部等。
(5)(5)
大脑中动脉:
皮层支供应大脑半球背外侧面的2/3,包括额叶、顶叶、颞叶和岛叶;
深穿支供应内囊膝部和后肢前2/3、壳核、苍白球、尾状核。
▲冠状切面及水平切面ACA、MCA供血图示
椎-基底动脉系统(又称后循环):
▲重点讲解-椎动脉、基底动脉、大脑后动脉的供血区域▲CAI插入供血图:
供应大脑半球后2/5部分(枕叶)、颞叶基底面、丘脑、脑干和小脑的血液。
椎动脉:
分支有脊髓后动脉、脊髓前动脉、延髓动脉、小脑后下动脉;
基底动脉:
分支有小脑前下动脉、脑桥支、内听动脉、小脑上动脉和大脑后动脉;
大脑后动脉:
皮层支供应枕叶、颞叶基底面的血液(包括颞下动脉、距状动脉和顶枕动脉);
深穿支供应丘中脑的血液(包括丘脑穿通动脉、丘脑膝状体动脉和中脑支、后脉络膜动脉。
)
二、脑动脉系统的侧支循环:
▲重点讲解-脑底动脉环(Willis环)的构成及意义:
▲CAI图片、讲解:
由双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉和后交通动脉组成。
使两半球及两个供血动脉系统间的血供相互代偿。
2、颈内动脉与颈外动脉分支间的侧支循环:
眼动脉与颞浅动脉、脑膜中动脉与大脑前、中、后动脉的软脑膜动脉间的吻合。
椎动脉、锁骨下动脉与颈外动脉间的侧支循环。
4、4、
大脑前、中、后动脉末梢分支间互相吻合等。
但脑深部穿动脉的吻合支较少,脑血流的调节和代偿作用较差。
▲强调:
侧枝循环是脑部血液供应代偿的重要结构,脑动脉闭塞后的症状不仅取决于闭塞动脉本身,而且与侧枝循环代偿状况密切相关,因此造成了脑梗死临床症状的复杂多样性及个体差异性。
【脑血液循环调节及病理生理】
1、脑组织对缺血、缺氧的敏感性:
脑重约1500g,占体重的2%~3%。
流经脑的血液750~1000ml/min,占每分心搏出量的20%。
脑耗氧量占全身的20%~30%。
能量来源主要依赖于糖的有氧代谢,几乎无能量储备。
CBF自动调节作用:
CBF与脑灌注压成正比,与脑血管阻力成反比;
脑有效灌注压=平均动脉压-颅内压之差。
对脑血管患者血压的正确调节具有重要意义。
3、CBF的分布不均一:
灰质高于白质,大脑皮质最丰富,其次为基底核和小脑皮质。
4、脑组织对缺血、缺氧敏感性不同:
大脑皮质(第3、4层)、海马神经元对缺血、缺氧性损害最敏感,其次为纹状体和小脑Purkinje细胞,脑干运动神经核的耐受性较高。
相同的致病因素在不同的部位可出现不同程度的病理损害。
【脑血管病的病因】
常见的病因有:
1.血管壁病变:
高血压性动脉硬化、动脉粥样硬化最常见;
其次为动脉炎、先天性血管病、血管损伤或病损等。
2.心脏病和血流动力学改变:
高血压、低血压或血压的急骤波动,心功能障碍、传导阻滞、瓣膜病、心肌病、心律失常特别是房颤。
3.血液成份和血液流变学改变:
高粘血症、凝血机制异常。
4.其他病因:
异常栓子,脑血管受压、外伤、痉挛等。
部份病因不明。
【脑血管病的危险因素】
1.可干预的危险因素:
(1)高血压;
(2)心脏病;
(3)糖尿病;
(4)TIA和脑卒中史;
(5)吸烟和酗酒;
6)高脂血症;
(7)其他危险因素.
2、不可干预的危险因素:
如高龄、性别、种族、气候、卒中家族史等。
【脑卒中的预防】▲重点明确:
一级预防和二级预防的概念
一级预防:
对有脑卒中倾向,但尚无CVD病史的个体发生脑卒中的预防。
二级预防:
对已有脑卒中或TIA病史的个体再发脑卒中的预防。
▲▲
强调:
脑细胞一旦坏死后就不能再生,因此预防具有极其重要的意义。
第二节第二节
短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)
▲设计模式:
以病例为中心,提出问题启发学生思考或回答,采取启发式、学导式、互动式教学方式。
首先向学生介绍2个病例:
病例1:
王XX,男性,56岁,既往有高血压史、冠心病史、糖尿病及高脂血症史。
1周前吃早饭时突然感到右侧上肢无力,不能握拳,约20分钟后恢复正常,7天来上述症状反复出现3次,来诊时血压170/100mmHg,查体未见神经系统定位体征。
脑CT未见异常。
病例2:
张XX,女性,65岁,既往有高血压史、。
昨晚因血压高达190/120mmHg,服用北京降压零3片,卡托普利3片,心痛定1片。
早晨起床时突然感到天旋地转,恶心,呕吐2次,站立不稳。
当时测血压110/70mmHg。
周前吃早饭时突然感到右恻上肢无力,不能握拳,约20分钟后恢复正常,7天来上述症状反复出现3次,来诊时血压170/100mmHg,查体未见神经系统定位体征。
提出下列几个问题请同学们共同思考、随机选几名同学回答,结合教学内容归纳讲解。
这两个病例发病机制是什么呢?
症状有什么共同的基本特点?
(突发性、短暂性、可逆性、反复性),
从病例1中你可以发现哪些发病的危险因素?
病例2发病有什么诱发因素?
查体和脑CT检查有什么特点?
怎样诊断、鉴别诊断?
(6)(6)
你怎样为这2个病例制定治疗原则和治疗方案?
从提问分析中自然导入重点内容讲解及分析。
(重点!
)历时短暂、反复发作的脑局部供血障碍,导致供血区局限性神经功能缺失症状。
每次发作持续数分钟至1小时,不超过24小时即完全恢复。
【病因及发病机制】*问题1分析讲解
1.1.
▲重点讲解-微栓塞学说:
附壁血栓、动脉粥样硬化斑块、胆固醇结晶等微栓子造成血管闭塞及自溶、破碎缓解复发的机制。
▲CAI图解:
2.2.
脑血管痉挛;
3.3.
血液成分、血流动力学改变。
4.4.
其他:
脑血管内膜炎、盗血综合征、椎动脉受压等。
【临床表现】*问题1分析讲解
▲再次强调:
基本临床特征:
)(我们介绍的2个病例的特点)发作性、短暂性、可逆性、反复性
ICA系统TIA的表现:
(1)最常见症状(重点!
):
对侧单肢无力或轻偏瘫,可伴有对侧面部轻瘫,系MCA皮层支或MCA、ACA的皮层支的分水岭区缺血的表现。
(2)特征性症状:
1①
眼动脉交叉瘫。
2②
Horner征交叉瘫(难点!
!
*解决难点的方法:
引导同学回顾总论中Horner征的解剖基础及临床表现;
从睫状脊髓中枢的髓外交感纤维联系,引出MCA外壁攀附的交感神经纤维由MCA发出的滋养血管供血,缺血后出现Horner征。
3③
失语症。
(3)可能出现的症状:
(了解)
①对侧单肢或偏身感觉异常、麻木或感觉减退,为MCA缺血;
②对侧同向性偏盲,较少见;
为MCA与PCA的皮层支分水岭区缺血。
3.椎-基底动脉系统TIA的表现(重点!
(1)最常见症状:
)(病例1的症状)眩晕、平衡失调,大多数不伴有耳鸣,为脑干前庭系缺血表现;
少数可伴耳鸣,系内听动脉缺血致内耳受累。
跌倒发作:
系下部脑干网状结构缺血所致.
短暂性全面性遗忘症:
短时间记忆丧失,对此有自知力,对时间、地点定向障碍,但谈话、书写和计算能力保持;
PCA颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹窿所致。
双眼视力障碍发作:
双侧PCA距状支缺血致枕叶视皮层引起皮质盲。
吞咽障碍、构音不清:
是球麻痹或假性球麻痹的表现;
共济失调:
因小脑分支缺血;
意识障碍伴或不伴瞳孔缩小:
高位脑干网状激活系统及交感神经下行纤维缺血所致;
4④
一侧或双侧面、口周麻木或交叉性感觉障碍:
是三叉神经脊束核及脊髓丘脑束缺血的表现;
5⑤
眼外肌麻痹和复视:
为中脑或脑桥缺血累及眼球运动神经的表现;
6⑥
交叉性瘫痪:
动眼神经交叉瘫、面展神经交叉瘫。
【辅助检查】
(熟悉内容)*问题3分析讲解
CT或MRI检查大多正常,部份可见小梗死灶或缺血灶。
弥散加权MRI或PET可见片状缺血区。
【诊断及鉴别诊断】
(掌握内容)*问题5分析讲解,结合临床经验讲解
1.诊断主要依靠病史,基本临床特征。
确定病因十分重要。
2.鉴别诊断:
(1)部份性癫:
单纯部份发作多有EEG异常,CT/MRI可发现脑局灶性病变。
(2)梅尼埃病:
发作性眩晕、恶心、呕吐,持续时间超过24小时,伴耳鸣、耳塞感、听力减退等,除眼震外无其他CNS定位体征。
年龄50岁以下。
(3)心脏疾病:
阿-斯综合征、心律失常等。
(4)其他:
颅内肿瘤、脓肿、硬膜下血肿、脑寄生虫病等出现类TIA发作。
【治疗】
(掌握内容)*问题6分析结合临床病例讲解
目的:
消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。
1.病因治疗:
控制危险因素、颈动脉内膜剥离术等。
2.预防性药物治疗
(1)抗血小板聚集剂:
阿司匹林:
50~325mg/d,晚餐后服用;
噻氯匹定(ticlopidine):
125~250mg,1~2次/d;
ticlopidine皮炎和腹泻较阿司匹林多,特别是白细胞减少较重,在治疗的前3个月应定期检查白细胞计数。
clopidogre:
75mg/d,可单独应用或与双嘧达莫(dipyridamole)联合应用。
宜长期服用,监测临床疗效和不良反应。
(2)抗凝药物:
用于频发TIA.
肝素:
100mg加入500ml滴液内,10~20滴/分的
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