曲安奈德玻璃体腔注射治疗视网膜静脉阻塞和糖尿病视网膜病变继发黄斑水肿分析解读Word格式文档下载.docx
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OCT形态恢复正常者24只眼(32.9%),改善者22只眼(30.1%),无改善者27只眼(37.O%o两组有效率行统计学分析,有显著性差异。
RVO组24只眼术后出现一过性眼压升高,一眼白内障,一眼眼内炎,8只眼2次注射。
DR组14眼术后出现一过性眼压升高,2只眼白内障,9只眼2次注射。
结论玻璃体腔注射7rA是一种安全有效的治疗视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿和糖尿病性黄斑水肿的方法,治疗视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿的疗效好于糖尿病性黄斑水肿。
【关键词】曲安奈德;
视网膜静脉阻塞;
糖尿病视网膜病变;
黄斑水肿;
光学相干断层成像
许多眼内疾病和系统性疾病如糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathy,DR)、视网膜静脉阻塞(retinalveinocclusion,RVO)、放射性视网膜病变、葡萄膜炎、肿瘤等均可引起黄斑水肿111。
其中以RVO和DR最常见。
黄斑水肿是引起视力减退的重要原因之一。
近年来,曲安奈德(triamcinolonacetonide,TA)治疗黄斑水肿的报道很多,在治疗各种原因所致的难治性黄斑水肿中的应用也越来越受到重视,玻璃体腔注射TA对RVO和DR引起的黄斑水肿均有效,但治疗二者疗效的比较尚未见报道。
我科自2003年12月至2007年12月采用TA玻璃体腔注射治疗RVO和DR继发黄斑水肿并对其疗效进行观察,现报道如下。
资料与方法
1.一般资料:
2003年12月至2007年12月在我院诊断为RVO继发黄斑水肿采用TA注射的患者共91例91只眼,其中CRV055只眼,缺血型13只眼,非缺血型42只眼,BRV036只眼,缺血型10只眼,非缺血型26只眼,男34例34只眼,女57例57只眼,年龄17。
84岁,平均56岁。
糖尿病性黄斑水肿患者共67例73只眼,其中NPDRl7只眼,PDR56只眼,男32例34只眼,女35例39只眼,年龄26~79岁,平均年龄61岁。
所有患者术前均经视力、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、彩色眼底照相、荧光素眼底血管造影(fluoresceinfundusangiography,FFA)检查确定其DR和RVO诊断,并利用光学相干断层扫描(opticalcoherencetomography,OCT)确定其黄斑水肿诊断,并结合FFA将RVO分为缺血型和非缺血型两类,将DR分为PPDR和PDR。
2.方法:
注药前点3d抗生素眼药水,注药在手术室进行,患眼用0.4%盐酸奥布卡因滴眼液进行表面麻醉,之后于术眼颞下方角巩膜缘后3.5mm处进针,注入TA(4mg0.1IIll)。
在术后的第1、3、7天,第2、4、8、12、24周和1年随访,随访内容同术前。
OCT检查用Humphreymodel2000进行(扫描线长度4000斗m)。
利用Humphrey2000所带测量软件对中心凹的黄斑水肿高度进行测量,根据术后OCT所见黄斑区形态、水肿高度是否降低分为形态恢复正常、明显改善(与术前相比水肿高度降低100斗m以上)、无改善(与术前相比水肿高度不变或者升高)3类。
以术后视力和OCT形态作为评估疗效的两个主要指标。
视力提高2行或2行以上者为有效或OCT形态恢复正常或形态有明显改善为有效,眼压大于21mmHg或较对侧眼升高5mmHg为升高。
术后3月水肿不消失可重复注射。
随访3月至1年。
3.统计学方法:
应用x2检验(以P<
0.05为有统计学意义)。
结果
1.视力:
RVO组术前平均视力0.19±
0.15,术后平均视力0.39±
0.29,视力提高者48只眼(52.7%),不变者眼只[t1曼(42.9%),视力下降者4只眼(4.40%),有效率52.7%。
DR组术前平均视力0.21±
0.19,术后平均视力O.34±
0.30,视力提高者25只眼(34.2%),不变者45只眼(61.6%),视力下降者3只眼(4.11%),有效率34.2%。
两组有效率行统计学分析,x2=5.61,P<
O.05),差异有统计学意义(表1)。
RVO组术前OCT所测量平均中央黄斑厚度是(590±
190)斗m,术后OCT所测量平均中央黄斑厚度是(298±
179)斗m,OCT形态恢复正常者50只眼(54.9%),改善者27只眼(29.7%),无改善者14只眼(15.4%),有效率84.6%。
DR组术前OCT所测量平均中央黄斑厚度是(447±
154)肛m,术后OCT所测量平均中央黄斑厚度是(342±
157)pm,OCT形态恢复正常者24只11艮(32.9%1。
改善者22只[t1曼(30.1%),无改善者27只眼(37.0%),有效率63.0%。
两组有效率行统计学分析,(X2=10.1,P<
0.05),有统计学意义(表2)。
RVO组9只眼2次注射,DR组8只眼2次注射。
2.并发症:
RVO组24只眼术后出现眼压升高,一眼白内障,一眼眼内炎,。
DR组14只眼术后出现眼压升高,2只眼白内障。
表1两组视力结果比较
RVO9150(54.9)27(29.7)14(15.4)
DR7324(32.9)22(30.1)2707.0)
讨论
黄斑水肿是机体对血一视网膜屏障破坏的非特异性病理反应,是指黄斑中心部位的液体积聚和细胞间隙的扩张,可继发于糖尿病、葡萄膜炎、视网膜静脉阻塞、白内障术后等疾病引起视力减退的重要原因之一。
其中RVO和DR引起的最为常见,其主要临床表现为中心视力减退,可伴有相对或绝对的中心暗点。
眼底检查可见水肿的黄斑区视网膜增厚,呈蜂窝样或囊样外观,其囊壁厚薄不均易破裂。
以往对ME的治疗以黄斑区格栅样激光光凝及手术治疗为主。
传统的激光光凝治疗可以减低50%左右的由黄斑水肿引起的视力丧失,但对严重弥漫性黄斑水肿常规的激光治疗难以控制。
自Kishi等提出玻璃体视网膜牵引式黄斑水肿的重要诱因以来,通过手术解除牵引开始水肿的重要诱因以来,通过手术解除牵引开始效的黄斑水肿。
目前采用的手术方式主要有玻璃体切除术、视网膜内界膜剥离术、囊肿切除术、联合手术等虽可在一定程度上缓解病情、减少视功能丧失,但由于其手术适应证的选择、术后复发、手术的不可重复性和手术并发症等其在临床的应用受到限制。
国外报道,通过玻璃体腔注射TA能够有效治疗MEt4,sl。
曲安奈德(TA)又名丙羟基泼尼松龙、曲安缩松、去炎松A,是人工合成的一种含氟长效糖皮质激素,呈白色或类白色结晶状粉末,难溶于水,局部用药时吸收缓慢,作用可持续2—4个月甚至更长时间121。
TA在使用之初主要用于风湿、类风湿性关节炎及呼吸道和皮肤系统的各种变态反应性疾病。
基于其显著长久的抗炎、抗免疫作用,以及局部用药对血液及造血系统、神经系统、消化系统均未见明显的不良反应等。
将其用于眼部治疗,玻璃体腔注射TA治疗的作用机制是多因素的,激素能抑制炎性细胞因子和白细胞的黏附和渗出,这正是引起老年盘变的病理原因之--[引。
TA还可以调节血管内皮细胞的细胞外基质,影响视网膜色素上皮细胞的应答,增强血一视网膜屏障功能,下调血管内皮细胞基因,由此达到抑制血管增生和减少毛细血管渗漏的作用。
TA通过抑制花生四烯酸通路,抑制前列腺素的产生,下调血管内皮生长因子的水平,从而减少血一视网膜屏障的破坏,治疗ME[4,引。
动物实验证实TA可以抑制VEGF的产生,减少血一视网膜屏膜的破坏。
近年来国内外在治疗各种原因所致的难治性ME中应用TA玻璃体腔注射取得满意效果。
糖尿病视网膜病变引起的ME是糖尿是病视网膜病变常见的并发症,可发生在临床的各个时期,是造成糖尿病患者视力下降的主要原因。
糖尿病性ME已成为视力损害和致盲的最主要原因之一。
它是由传统的激光治疗对局限性水肿有效,对严重的弥漫性水肿效果不佳。
Jonas等…对弥漫性糖尿病性ME的患者采用TA玻璃体腔注射,并与对照组以黄斑部格子样光凝,治疗比较实验组视力明显提高,对照组的视力则无明显变化。
本组病例DR组视力提高者25只眼(34.2%),不变者只眼45(61.6%),视力下降者3只眼(4.11%)。
RVO的主要并发症为CME,发生率为46.7%。
其导致的低视力和失明率为57.4%,是RVO患者视力严重丧失的主要原因。
严重或长期(>
8个月)的黄斑水肿会造成永久的视力损害181。
格栅样光凝能减轻黄斑水肿,然而对于提高视力却没有帮助[31。
RVO继发黄斑水肿是由于黄斑毛细血管后小静脉回流受阻,毛细血管内压力增加,内皮细胞受损而发生渗漏所致【8l。
TA能够降低炎症血管的渗透性、抑制上皮细胞增生和新生血管形成,并且可以非特异性地抑制花生四烯酸通路,减轻血一视网膜屏障破坏,从而达到治疗黄斑水肿的目的161。
Park等151对一组伴发ME的CRV09例(10)只眼进行TA玻璃体腔内注射治疗,,结果黄斑水肿体积经VOCT检测从治疗前的4.2mm3下降到2.6mm,,视功能也相应提高,其中6只眼视功能恢复至>
20/50。
未出现明显的并发症。
本组病例最终随访RVO组视力提高者48只眼(52.7%),不变者39只11艮(42.9%)。
玻璃体腔注射TA有一定的并发症,其不良反应主要是术后眼压升高,绝大部分可用药物控制,少部分既往有原发性开角性青光眼者需行滤过手术控制眼压。
部分患者可能出现玻璃体出血或视网膜脱离,多与手术操作不当有关。
也有患者出现白内障发生或发展,一般停药后可以不再发展。
少数患者发生非感染性眼内炎及真性眼内炎以及视网膜毒性反应等并发症…01,Kivilcim等…J曾在一组兔眼玻璃体切割术后的硅油填充眼眼内注射4mgTA,观察140d未见视网膜毒性反应。
Kitazawa等112I认为CRVO的患者更容易出现术后皮质类固醇性青光眼。
在本研究中,RVO组24只眼术后出现一过性眼压升高,一眼白内障,1只眼内炎。
本组发生眼内炎患者,培养为表皮葡萄球菌,为结膜囊中存在的细菌,经玻璃体腔注药和玻璃体切割后。
得到很好的控制。
DR组14只眼术后出现一过性眼压升高,2只眼白内障。
两组主要并发症是眼压高,大多数局部用药后缓解,仅有一例CRVO的患者局部用药后眼压不能控制,术后6个月时行激光小梁成型术。
两组并发症发生率相近。
从国内外文献及我们本组研究,均显示TA治疗RVO和DR引起的黄斑水肿有效。
从我们的研究中治疗RVO效果好于DR,二者有效率差异有统计学意义,可能与二者的发病原理不同有关。
提示我们治疗RVO引起的黄斑水肿可以更多的选择TA玻璃体腔注射。
但本组样本量还较少,有关TA玻璃体腔注射的并发症、长期疗效和影响疗效的相关因素尚需进一步研究。
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