ESC 瓣膜性心脏病管理指南四Word下载.docx
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2,269对导致MR的特定病变的评估具有预后意义266,270并且是确定手术和经导管瓣膜修复可行性的基础271–273(补充图1)。
三维TOE提供了类似于瓣膜手术检视的二尖瓣小叶的“正面”视图,从而有助于心脏团队的讨论。
24,268此外,与2D超声心动图相比,三D超声心动图在定量返流量方面与CMR表现出更好的一致性,尤其是对偏心、多发和收缩晚期的喷射性反流。
274–277当用于对MR进行分级的各种超声心动图参数不一致时,CMR是量化返流量的有效替代方法,并且是量化LV和LA容积的参考标准。
278此外,用CMR量化MR已显示出预后意义。
277最后,初步数据显示,用CMR评估的心肌纤维化在PMR中很常见,并且与心源性猝死和室性心律失常有关。
279
运动超声心动图可以评估运动峰值期间二尖瓣反流量和肺动脉压的变化,在静息时症状和反流分级不一致的患者中特别有用。
280,281在无症状的重度PMR且LV和LA无扩张的患者中,低BNP值与低死亡率相关,并且在随访期间可能有用。
41,282
应考虑测量LV尺寸和EF,指导严重PMR患者的管理。
然而,越来越多的证据表明,LV整体纵向应变对接受手术修复治疗的患者,具有预后增量价值。
283,284最近,MR国际数据库(MIDA)评分,已被提议用于评估因连枷小叶导致的严重PMR患者的全因死亡风险,这些患者正在接受药物治疗或手术治疗。
285在评分包含的变量中,LA内径≥55mm和LVESD≥40mm是当前推荐中已包含的新阈值。
当右心导管检查是转诊患者进行手术的标准时,这项检查被系统地用于确认超声心动图诊断的肺动脉高压。
表7基于二维超声心动图的严重MR标准
2D=二维;
ESD=收缩末期内径;
EROA=有效反流口面积;
LA左心房;
PMR原发性二尖瓣关闭不全;
SMR=继发性二尖瓣关闭不全;
PISA=近端等速表面积;
TVI时间-速度积分。
改编自LancellottiP等人。
超声心动图评估自体瓣膜反流的推荐:
欧洲心血管影像协会的执行摘要。
EurHeartJCardiovascImaging2013;
14:
611–644。
版权所有(2013)经牛津大学出版社代表欧洲心脏病学会许可。
转载自ZoghbiWA等。
对自体瓣膜反流无创评估的推荐:
美国超声心动图学会与心血管磁共振学会合作编写的一份报告。
JAmSoc超声心动图2017;
30:
303–371。
版权所有(2017),经美国超声心动图学会许可。
6.1.2干预指征
急诊手术适用于急性严重MR的患者。
在以乳头肌断裂为基础疾病的情况下,一般需要进行瓣膜置换术。
严重慢性PMR的手术指征见如下推荐表和图5。
根据心脏团队的决定,推荐对有症状的严重PMR和手术风险可接受的患者进行手术。
LVEF≤60%、LVESD≥40mm、285,286LA容积≥60mL/m2或内径≥55mm、287,288肺动脉收缩压(SPAP)>
50mmHg,289以及AF的存在,290,291与不良结局相关,无论症状状态如何,都被认为是干预的触发因素。
292在没有这些标准的情况下,对于无症状的重度PMR患者,观察等待是一种安全的策略,理想情况下应该在心脏瓣膜诊所进行。
图5.严重慢性PMR患者的管理。
AF=心房颤动;
LVEF=左心室射血分数;
LVESD=左心室收缩末期内径;
SPAP=收缩期肺动脉压;
TEER=经导管缘对缘修复。
A.LA扩张:
窦性心律时容积指数≥60mL/m2或内径≥55mm。
B.扩大心力衰竭治疗包括以下内容:
CRT;
心室辅助装置;
心脏移植。
如果根据心脏团队的评估结果预计是持久的,当考虑进行手术时,二尖瓣修复是XX的手术干预,因为与二尖瓣置换术相比,它与更好的生存率相关。
293,294节段性瓣膜脱垂引起的PMR可以修复,复发和再次手术的风险较低。
294–296风湿性病变、广泛的瓣膜脱垂以及更大程度的瓣叶钙化或广泛的瓣环钙化的可修复性更具挑战性。
297,298需要可预见的复杂修复的患者,应在经验丰富的修复中心接受手术,这些修复中心具有高修复率、低手术死亡率和持久结果的记录。
当修复不可行时,XX保留瓣下装置的二尖瓣置换术。
对于有手术禁忌症或手术风险高的患者,经导管二尖瓣植入术(TMVI)治疗严重PMR是一种安全的选择。
299-302TEER是最有证据的,而其他技术的安全性和有效性已在较小的系列中得到了证明。
303–306最近的TEER系统迭代307的有效性,将在高风险(MITRA-HR研究NCT03271762)308和中度风险患者(REPAIR-MR研究NCT04198870)中进行研究。
重度PMR的干预指征推荐
LVESD=左心室收缩末期内径;
SPAP=收缩期肺动脉压;
TEER=经导管缘对缘修复。
a.
如果升高的SPAP是手术的指征,则应通过有创测量确认该值。
b.
临界值指的是中等身材的成年人,可能需要对身材异常小或大的患者进行调整。
6.1.3药物治疗
在急性MR中,硝酸盐和利尿剂用于降低充盈压。
硝普钠降低后负荷和反流分数。
正性肌力药和主动脉内球囊泵可用于治疗低血压和血流动力学不稳定。
在保留LVEF的慢性PMR中,没有证据支持预防性使用血管扩张剂。
对于明显的心力衰竭患者,根据当前的心力衰竭指南进行药物治疗。
247
6.1.4系列检查
对于严重MR且LVE>
60%的无症状患者,应每6个月进行一次临床和超声心动图检查,最好在心脏瓣膜中心进行。
309BNP水平的测量、运动超声心动图、心电图-动态心电图监测和CMR是有用的补充诊断和风险分层工具。
268PMR、心源性猝死和室性心律失常之间的关联仍然存在争议。
310–312二尖瓣环分离(二尖瓣铰链点偏离心室肌的异常心房位移)也与室性心律失常风险增加相关。
310,311,313有趣的是,这些患者中的大多数没有严重的MR。
对于在系列检查中出现严重PMR和LV大小进行性增加(LVESD接近40mm)或LVEF降低的无症状患者,应讨论手术二尖瓣修复。
中度MR且左室功能保留的无症状患者,可以每年随访一次,每1-2年应进行一次超声心动图检查。
干预后,连续随访的重点是评估症状状态、心律失常事件的存在、瓣膜功能、314以及MR是否复发。
手术二尖瓣修复后,在20年的随访中,高通量中心报告了良好的修复耐久性,中度或重度MR的复发率为12.5%。
296经导管二尖瓣修复后,目前报告了残留中度和重度MR发生率(23-30%),表明每年进行一次超声心动图检查是合适的。
14,300,301
6.1.5特殊人群
据报道,在PMR的潜在病因的患病率和管理方面存在性别差异。
298,315,316尽管风湿病在西方国家的患病率有所下降,但女性风湿性MR的发生率仍高于男性,而且放射性心脏病等新兴病因在女性中也更为常见。
297这些病因通常以二尖瓣装置的严重钙化为特征,并伴有MS,无法进行持久修复。
转诊接受手术治疗的PMR女性接受二尖瓣修复的比率与男性相似。
316然而,与男性相比,女性更常出现术后心力衰竭,这可能与较晚的转诊和更严重的疾病有关。
6.2继发性二尖瓣关闭不全(SMR)
在SMR中,瓣叶和腱索在结构上是正常的,MR是由于LV和LA几何形状改变而导致的闭合力和束缚力之间的不平衡所致。
317,318它最常见于扩张型或缺血性心肌病,无论是在严重扩张的LV伴有LV功能显著降低,还是在导致后叶栓系的孤立的下基底部心肌梗死后,尽管LV大小和LVEF几乎正常。
SMR也可能是长期AF患者LA扩大和二尖瓣环扩张的结果,其中LVEF通常正常且LV扩张不太明显(所谓的“心房功能性MR”)。
319
6.2.1评估
定义严重SMR的超声心动图标准,与PMR中使用的标准没有区别,应使用综合方法(表7)。
24,268然而,应该承认,在量化SMR中的EROA和反流量时,可以应用较低的阈值来定义严重的SMR。
在心力衰竭患者中,总的前向左室每搏输出量较低,这可能导致估计的返流量较低(<
60mL/搏)。
在这些情况下,计算反流分数可以解释较低的血流量,并显示出预后意义。
320此外,反流口的新月形是SMR的特征,可能会导致对静脉收缩宽度和EROA的低估。
由2D近端等速表面积(PISA)测量的EROA≥30mm2,可能对应于严重的SMR。
相比之下,EROA≥20mm2是否定义为严重SMR仍存在争议。
在心脏衰竭的病人,即使是轻度MR都与预后不良相关,321而且手术或经导管治疗中度SMR,证据似乎未能改善患者的结局322,323支持更改严重SMR的定义。
因此,仅根据预后影响标记严重SMR时需要谨慎。
如用CMR评估,其他因素如心肌瘢痕的程度,与预后不良相关。
324此外,LVEF已被证明对严重SMR患者具有误导性,而LV整体纵向应变已被证明具有预后增量价值。
325,326在静息状态2D超声心动图不确定时,使用3D超声心动图、CMR和运动超声心动图可能有助于识别严重的MR患者。
24,268
6.2.2药物治疗
符合心力衰竭管理指南的药物治疗,247应该是所有SMR患者管理的第一步,也是必不可少的步骤,并且只要有指征,应该包括用沙库巴曲/缬沙坦替代ACEI或ARB、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂和/或伊伐布雷定。
247,327应根据相关指南评估心脏再同步化治疗(CRT)的适应症。
247如果在优化了心力衰竭的常规治疗后症状仍然存在,应在LV收缩功能进一步恶化或心脏重构发生之前,立即评估二尖瓣干预的选择。
6.2.3干预指征
慢性SMR与预后不良相关321,328而其干预管理是复杂的(见对慢性严重SMR二尖瓣干预指征的推荐和图6)。
工作组方法学组对可用证据水平的详细分析见补充第5节。
在这种情况下,需要强调多学科心脏团队决策的重要性。
包括心力衰竭专家在内的心脏团队应优化指南指导的药物治疗(GDMT),并考虑电生理、经导管和手术干预的适应症、它们的优先级和实施顺序。
图6.慢性严重SMR患者的管理。
CAD=冠状动脉疾病;
CABG=冠状动脉旁路移植术;
CRT=心脏再同步治疗;
ESC=欧洲心脏病学会;
GDMT=指南指导的药物治疗;
HF=心力衰竭;
HTx=心脏移植;
LVAD=左心室辅助装置;
MV=二尖瓣;
PCI=经皮冠状动脉介入治疗;
RV=右心室;
SMR=继发性二
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