脑梗死护理查房-完整版本PPT推荐.ppt
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,神经系统症状和体征:
根据血管闭塞的部位和范围而定,神经系统体征有助于区分颈动脉或椎-基底动脉系统的梗死。
常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等如大脑中动脉闭塞引起三偏征交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉丧失)或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干特殊类型的神经功能缺失,提示小血管病变所致的皮层或腔隙性梗死。
2.根据梗塞部位不同临床表现不同,颈内动脉闭塞大脑中动脉闭塞大脑前动脉闭塞大脑后动脉闭塞基底动脉闭塞小脑后下动脉闭塞,3.临床表现类型根据脑梗死发生的速度、程度,病情是否稳定以及严重程度,将脑梗死分为以下5种类型。
(1)完全型:
指脑缺血6h内病情即达到高峰,常为完全性偏瘫,一般病情较重。
(2)进展型:
指缺血发作6h后,病情仍在进行性加重,此类患者占40%以上。
造成进展原因很多,如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖、高温、感染、心肺功能不全、电解质紊乱,多数是由于前两种原因引起。
(3)缓慢进展型:
起病2周内症状仍在进展。
(4)稳定型:
发病后病情无明显变化者,倾向于稳定型脑卒中,一般认为颈内动脉系统缺血发作24h以上,椎-基底动脉系统缺血发作72h以上者,病情稳定,可考虑稳定型脑卒中。
此类型脑卒中,脑CT扫描所见与临床表现相符的梗死灶机会多,提示脑组织已经有了不可逆的病损。
(5)可逆性缺血性神经功能缺损(RIND):
是指缺血性局灶性神经动能障碍在2472h才恢复,最迟在4周之内完全恢复者,不留后遗症,脑CT扫描没有相应部位的梗死病灶。
三、检查方法,实验室检查:
1.脑脊液检查2.血尿便常规及生化检查其他辅助检查:
1.脑CT扫描主要表现为:
病灶的低密度局部脑组织肿胀致密动脉影2.脑MRI检查3.DSA、MRA、经颅多普勒超声检查,四、治疗要点,急性脑梗塞的治疗原则:
个体化、分型、分期进行治疗1、溶栓治疗:
(治愈率达70%-80%)(即发病后36小时以内进行。
常用药物有尿激酶、纤溶酶原激活剂(tPA)。
溶栓治疗的主要危险性和副作用是颅内出血,心源性栓塞脑出血的机会更高。
2、抗凝治疗:
常用的药物有肝素、低分子肝素,必须作凝血检测。
主要的副作用是出血,其中低分子肝素较普通肝素更安全。
3、中成药活血化瘀治疗4、抗血小板药物:
阿司匹林,最低有效剂量为50mg或75mg/天。
急性期可增加剂量至300mg/天。
5、降纤治疗:
作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成,常用药物有降纤酶、东菱精纯克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。
发病24小时内使用。
用药过程中应检测纤维蛋白原等。
6、血液稀释疗法:
目的是降低血液粘稠度、改善微循环和补充血容量不足,常用药物有低分子右旋糖苷和706代血浆等。
7、脑保护剂:
(1)钙离子拮抗剂:
阻止细胞内钙超载、防止血管痉挛、增加血流量。
常用药物有尼莫地平、尼卡地平、脑益嗪等。
(2)胞二磷胆碱:
具有稳定细胞膜的作用。
(3)谷氨酸拮抗剂和GABA增强剂。
(4)其它:
维生素E、维生素C和甘露醇也具有抗氧化和自由基清除的作用。
8、康复治疗:
是国外治疗脑血管病最主要的方法,一般在发病后37天便天始进行系统、规范及个体化的康复治疗。
9、一般治疗:
(1)调整血压,脑梗塞时要慎重使用降压药,血压降的过低可加重脑缺血。
(2)保持呼吸通畅,呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。
(3)降低颅内压和脑水肿,急性特别是大面积脑梗塞时可出现脑水肿,是发病后1周内死亡的常见原因。
应使用甘露醇降低颅内压,肾功能异常者可用速尿。
(4)预防和治疗呼吸道和泌尿系感染,合理应用抗生素。
(5)防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成,可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。
(6)早期活动防止褥疮形成,每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。
避免受压和褥疮形成。
(7)加强营养。
根据病人的具体情况行鼻饲、静脉高营养等,给病人创造恢复的机会。
五、预防措施,易复发,且一次比一次严重小剂量拜阿司林0.10.3g/d出现先兆症状时,可以选用低分子右旋糖酐、复方丹参注射液、4%碳酸氢钠注射液静滴,每日1次,连用7-10天。
积极治疗高血压病、糖尿病、冠心病、保持乐观豁达的生活态度,避免情绪激动,过度疲劳。
限制钠盐,控制体重,忌烟酒。
重视防治发烧、脱水、腹泻、大汗等易促发脑梗死的情况。
病史介绍,26床,荀光银,患者男,56岁,患者因“突发右侧肢体乏力言语不利1小时余”由门诊拟“脑梗塞”于2014-10-1414:
00收住入院。
入院时神清,精神萎,双侧瞳孔等大等圆直径约3.0mm,对光反射均灵敏。
左上肢肌力级,左胫骨结节牵引,右上肢肌力级,右下肢肌力级,右侧肢体乏力,言语不利,口角歪斜,饮水呛咳,反应迟钝,大便未解,舌红、苔薄白、脉浮数。
入科后T36.8P85次/分R18次/分BP150/98mmHg,遵医嘱给予一级护理、低脂低钠糖尿病饮食、病重、留置尿管(门诊带入)、心电监护、吸氧、气垫床、气压足泵治疗、穴位贴敷、酒精红花按摩、监测血糖、抗血小板聚集,调脂稳定斑块,降低颅内压、抗感染、营养神经改善脑功能,防治并发症等处理。
14日14:
40患者出现躁动不适,给予鲁米那肌注镇静,症状好转15日01:
40患者再次出现躁动不适,给予鲁米那肌注镇静,症状好转15日09:
00遵医嘱给予置胃管,改为鼻饲流质饮食。
15日14:
50患者出现嗜睡,17:
40意识障碍加重,出现昏睡,双侧瞳孔等大等圆直径约3.0mm,对光反射均灵敏。
四肢肌力检查不配合,血压110/78mmHg,考虑急性梗塞,不宜过度降压,停厄贝沙坦,扩容、低分子右旋糖酐静滴补液16日患者意识转为嗜睡17日神志清楚19日停穴位贴敷,患者大便正常20日停病重,既往史,既往3天前因跌倒致左大腿上段肿痛伴活动受限入住我院骨科,诊断:
左股骨上断骨折,左股骨头无菌性坏死,予补液、活血化瘀及左胫骨结节牵引等治疗,有高血压病史2年,血压最高达180/100mmHg,口服厄贝沙坦治疗,血压控制尚可。
有2型糖尿病病史9月余,口服二甲双胍、迪沙,血糖监测尚可。
今年上半年中风2次,经治疗后遗四肢肌力下降,否认药物及食物过敏史,无家族遗传史。
初步诊断:
中医诊断中风中经络风痰阻窍西医诊断脑梗塞高血压3级2型糖尿病左股骨上断骨折左股骨头无菌性坏死,相关检查,14日:
头颅CT:
双侧基底节区腔梗,皮质下动脉硬化性脑病,老年性脑萎缩双上肢血管彩超:
双侧下肢动脉血管硬化腹部B超未见明显异常心脏彩超:
左室舒张功能减低左股骨上段CT:
左侧股骨头无菌性坏死,左髋关节退变,左股骨上段骨折(摘自14日骨科出院记录)16日:
MRI:
皮质下动脉硬化性脑病,左侧额顶叶脑梗,双侧基底节区、半卵圆区、桥脑多发性腔隙灶。
老年脑伴轻度脑白质松18日:
胸部CT:
双侧胸腔积液(少量),15日:
白细胞11.18109/L,血钠131.8mmol/L17日:
白细胞9.81109/L,血红蛋白71g/L,血钠123.0mmol/L18日:
白细胞10.99109/L,血红蛋白80g/L,血钠133.1mmol/L23日:
白细胞13.4109/L,血红蛋白94g/L,血钠130mmol/L(23日给予静滴补钠)血糖波动于4.1-18.7mmol/L,主要护理诊断,1、有误吸的危险:
与意识障碍、吞咽困难有关2、急性意识障碍:
与脑梗死有关3、躯体移动障碍:
与胫骨骨折、脑血栓损伤神经引起偏瘫有关4、调节颅内压能力下降:
与水肿压迫脑组织有关5、自理缺陷:
与意识障碍、肢体偏瘫有关。
6、营养失调:
低于机体需要量,疾病消耗有关。
7、便秘:
与长期卧床,食物缺乏粗纤维有关8、排尿形态改变:
与保留尿管有关。
9、皮肤完整性受损:
与长期卧床、胫骨牵引有关10、潜在并发症:
脑疝-与颅内压增高有关,1、有误吸的危险:
与意识障碍、吞咽困难、保留胃管有关。
预期目标:
病人没有发生误吸护理措施:
1.严密监测生命体征、意识及瞳孔的变化。
2.床旁备吸痰器,按需吸痰,保持呼吸道通畅。
3.正确给予鼻饲,鼻饲后半小时不得搬动患者,以防食物反流,引起误吸。
现患者没有发生误吸,10-23拔胃管。
二、急性意识障碍:
与脑梗死有关,预期目标:
病人意识转清护理措施1.判断意识障碍程度,严密监测患者生命体征、神志、瞳孔、肌张力、恶心呕吐、抽搐、角膜反射等情况。
2.安全护理,保护患者以防止可能的损伤,病床安装护栏,防止坠床,制定必要的保护措施,必要时给予约束带。
3.保持呼吸道通畅,及时吸痰,翻身拍背,活动肢体,预防肺炎和压疮发生。
现患者神志清楚,三、躯体移动障碍:
与胫骨骨折、脑血栓损伤神经引起偏瘫有关。
病人躯体活动能力增强护理措施1.做好患者生活护理,基础护理。
2.安置舒适的体位,保持肢体功能体位,定时协助翻身,防止局部受压过久,按摩患侧肢体。
3.遵医嘱给予气压足泵治疗2/日。
4.向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系,帮助病人患侧肢体进行伸屈活动,功能锻炼,肢体被动运动方法从小关节到大关节,循序渐进。
四、调节颅内压能力下降:
与水肿压迫脑组织有关,预期目标:
生命体征正常,无颅内压症状出现护理措施:
1.密切观察生命体征及神志、瞳孔的变化2.安置舒适的体位,保持病房安静舒适。
3.根据医嘱给予脱水剂的使用,并观察药物疗效及副作用。
4.如果出现颅高压征象时及时通知医生,并做好各准备工作。
5.有出现呕吐时头偏向一侧,注意保持呼吸道通畅。
现患者生命体征平稳,无颅内高压出现。
五、自理缺陷:
病人能进行床边的自理能力护理措施1.做好日常生活护理,保持大便通畅。
2.每日早晚给患者进行擦澡,每天泡脚。
勤换衣物。
3.口腔、会阴护理2/日。
六、营养失调:
病人保持良好的营养状态,给予拔胃管,自行进食。
护理措施1.妥善固定胃管,保证其有效进食。
2.定时鼻饲高蛋白高维生素低糖低脂的流质,每日6次,每次注入200-250ml。
3.保持鼻饲管通畅,每次鼻饲前抬高床头30-45,判断是否在胃内,有无胃潴留,鼻饲前后注入20ml温开水,避免堵塞胃管。
4.监测血电解质,及时补钠补钾等。
5.遵医嘱给予鼻饲能全力。
现10-23停鼻饲流质改低脂低钠糖尿病饮食,停能全力。
七、便秘:
与长期卧床,食物缺乏粗纤维有关,预期目标病人至少3天排出成形的软便一次护理措施1.观察患者肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的情况。
2.给予患者进行顺时腹部按摩,促进肠蠕动。
3.定时给予鼻饲温开水。
4.遵医嘱给予穴位贴敷(19日停医嘱),调节肠道功能。
现患者至少3天解大便一次。
八、排尿形态改变:
与保
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