县医院创建二甲工作汇报Word格式文档下载.doc

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肩负着全市近30万人口的医疗保健任务及基层转诊任务。

医院占地面积11863㎡，建筑面积达9547㎡。

业务用房面积9330㎡，固定资产1500余万元，医疗设备总值1015万元，编制床位260张，2014年开放床位235张。

另外投资2亿元、建筑面积5.9万平方米、设置床位480张的新医院于2014年已开工建设，不久将投入使用。

医院现有职工366人，专业技术人员309人。

有正高级职称5人，副高级职称48人，中级职称76人；

开放床位与工作人员之比1:

1.5；

卫生专业技术人员占82%。

医院设有临床一级科室14个，下设临床二级科室13个；

医技科室12个；

职能科室9个。

多年来，我院实施“科技兴院”战略，坚持致力于医疗设备的更新与完善，力求为患者提供最优的医疗条件。

近十年来累计投资1000余万元，引进先进的美国GE产高清4排螺旋CT、全自动数字化X射线摄影系统（DR）、遥控X线透视机、骨科手术用C型臂X线机、欧林巴斯电子胃镜、德国产斯托斯电视腹腔镜、液基薄层细胞技术诊断仪（TCT）、飞利浦、日立高分辨率彩超、脑电图仪、脑血管多普勒（TCD）、美国Alcon（爱尔康）公司最先进的白内障超声乳化仪、全自动麻醉机、利普刀、美国产全自动生化分析仪、全自动血球分析仪、化学发光仪、德国西门子全自动尿沉渣分析仪、细菌测定系统、过敏原检测仪、多功能及心电监护仪、动态心电、血压监测系统等大、中型设备30余台（件），为医院的发展奠定了坚实基础。

2014年门（急）诊量90186人次，住院8962人次，手术1100例全年业务收入4200万元。

门诊诊断与出院诊断符合率为93.8%，入出院诊断符合率为97.0%，病床使用率72.7%，病床周转次数38.8，治愈好转率93.2%，危重病人抢救成功率90.1%，法定传染病报告率达到100%，患者对医院服务满意度达到95%，各项技术指标均优于上一年，无任何一项否决指标情况。

二、迎评准备情况

（一）认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作

2012年以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《内蒙古自治区二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作，确保迎评工作有序开展。

一是健全组织，明确职责。

医院成立了“二甲”创建领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。

制定下发了《创建二级甲等医院实施方案》和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。

二是积极动员，抓好落实。

评审工作启动后，医院立即召开了迎评工作动员大会，统一思想，提高认识，做到领导带头，全员参与，人人知晓，全力以赴投入到迎评工作中来，严格对照评审标准实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行自评自查，对发现的问题限时解决，确保二甲评审工作稳步推进。

三是借鉴学习，不断完善。

为做好迎评工作，我院先后组织人员到XX县医院、XXX中心医院及二医院参观学习，并邀请XX医院XXX处长来院授课指导。

同时，对我院在各项工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。

四是评建结合，持续改进。

在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把PDCA持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。

对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，并及时整改，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作得到了持续改进和提高。

（二）突出公立医院公益性，注重发挥医院的区域卫生中心作用

我院始终坚持“以病人为中心，全优为患者服务”的宗旨，牢记使命，依法执业，努力打造技术领先、设施先进、功能完善、协调发展的区域性医疗服务中心。

作为县域内卫生系统龙头单位，我院能够完成本地常见病、多发病、急危重症和部分疑难病症的诊治任务，各科室各专业每年均积极开展新技术、新项目，大部分专业均为区域优势学科。

医院定期对基层医院进行业务指导指导，带动了基层卫生水平的提升。

按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩效考核等措施，不断完善内部运行机制，细化工作指标，建立了“多劳多得、优劳优得”的分配机制。

以人性化服务为总抓手，开展了三好一满意、医疗服务社会评价等活动，加强医德医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全，优化患者就医流程，执行无烟医疗机构标准，落实平安医院九点要求及卫计委行风建设“九不准”，努力构建和谐医患关系，得到了广大患者好评。

医院不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预案，完成了各类应急演练，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。

并积极开展健康教育、义诊等公益性活动，承担县域内院前急救

（三）强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高

医院坚持质量强院，不断增强为患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。

1.加强基础质量管理，认真落实核心制度。

医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。

对核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，并印制成册，下发到各个科室，要求医务人员知晓率100%。

加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。

病历甲级率稳步提高。

2.健全质量管理组织，及时督导解决问题。

医院健全了院科两级质量管理组织，每周组织职能科室进行查房，了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，解决问题，并在全院周会上通报。

医务科、护理部等相关科室加大督查力度，每月确定检查主题，重点针对工作中的薄弱环节以及核心制度的落实情况，对检查中发现的问题，及时反馈给科室进行改进，并依据处罚规定严格奖惩。

各职能科室实行了质量月报、季度通报制度，医务科每月进行医疗质量检查反馈，护理部每月印发一期《护理质量通报》，院感科每季度印发一期《院感简报》，将医疗、护理、院感、病历质量、抗菌药物合理使用等检查结果纳入通报内容，对质量情况进行分析点评，反馈到科室，促进了医疗质量的持续改进。

3.推行患者安全目标管理，确保医疗安全。

各科室严格执行查对制度，注重手术安全核查、医疗技术分级管理、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。

执行医疗纠纷防范制度，妥善处理医疗安全（不良）事件，积极学习法律法规，增强了医务人员的法律意识、安全意识，近年来未发生医疗事故。

4.加强业务培训与考核，打造学习型人才队伍。

多年来医院采取院内讲座、远程网络医学教育、“请进来，派出去”等多种形式开展业务培训与人才培养。

一是定期组织院内继续教育讲座，分专业、分岗位进行培训，并通过技术操作比赛、三基考试、病例讨论、病历点评等形式，检验培训成效，形成了有培训、有考核、有改进的良性循环。

二是充分利用网络，积极开展远程医学教育。

三是有计划选派业务骨干到北京、呼市等三甲医院进修学习。

四是积极邀请上级医院专家来院开展专题培训、业务查房、现场带教。

通过以上措施，有效促进了整体业务素质与学科水平的提升。

5.积极开展新技术新项目，提升医院核心竞争力。

为进一步提升我院核心竞争力，促进医疗技术的创新和发展，近年来我院不断引进新技术，开展新项目。

如急性心梗静脉溶栓治疗、24h动态心电监测、心脏除颤仪的有效使用、糖尿病胰岛素治疗、呼吸机的广泛应用，腹腔镜胆囊切除术、颅内血肿清除术、高血压脑出血钻孔引流术、髋关节置换术、超声乳化仪白内障摘除术、腹腔镜子宫肌瘤摘除术、阴道镜联合利普刀治疗慢性宫颈疾病、TCT（液基薄层细胞检测）技术对宫颈癌筛查、脑电图及经颅多普勒诊断技术等新技术、新项目的相继开展，有效推进了各专业学科发展建设进程。

6.加强临床路径管理，规范医疗服务行为。

2013年以来，按照上级要求，结合医院实际，制定了临床路径、单病种质量管理制度和实施流程，率先在部分科室试点临床路径管理。

2014年入径病种数量达到20个，单病种管理数量10个，在保证医疗质量和安全的基础上，较好的解决了大处方、滥检查的情形，平均住院日、住院费用等指标逐年下降。

7.加强医院感染管理，提高医院感染防控水平。

充分发挥院感三级管理网职能，强化全院职工院内感染控制意识，严格把好消毒灭菌关，搞好消毒灭菌工作；

落实重点部门、重点环节的医院感染预防和控制，积极开展院感风险评估；

定期开展环境卫生学监测与消毒灭菌效果监测；

加强手卫生管理，改善手卫生设施，提高手卫生依从性；

认真开展医院感染横断面调查，为院感工作提供依据和指导；

采取多种形式进行医院感染防控知识培训，提高医院感染防控水平；

加强传染病知识宣教，严格执行疫情信息报送与自查督导，法定传染病报告率达到100%；

严格执行《医疗废物管理办法》，对医疗废物的毁形、分类、收集、存放、运送等环节进行严格监管；

加强院感防控监督与检查，加大有关法规、标准落实管理力度；

认真开展效果评价，发现问题及时整改，有效控制了医院感染的发生。

8.加强护理管理，改进护理质量。

多年来，医院高度重视护理工作，建立健全护理管理体系，修订完善护理质量考核标准，实行护士岗位责任制和目标管理责任制，加强基础护理与危重病人护理，强化优质护理内涵，落实责任制整体护理，认真做好优质护理示范病房创建工作，加大护理三基培训考核，实行护理聘用人员分层次考核，不断提高护理队伍业务素质，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务，病人满意度不断提高。

建立护理工作量化考核体系，定期对照考核标准进行护理质量督查，及时反馈通报，并进行质量追踪，注重持续改进，护理质量稳步提高，基础护理与危重患者护理合格率均达到90%以上。

9.加强药事管理，推进临床合理用药。

建立了以院长为组长的药事管理与药物治疗学管理委员会，加强药剂管理，规范采购、储存、调剂；

执行《处方管理办法》，开展处方点评，优先合理使用基本药物；

开展抗菌药物临床应用管理，抗菌药物品种控制在35种以下；

举办了多期抗菌药物合理使用培训，并加强监督指导；

按规定报告不良反应，全面落实质量管理与改进制度，促进临床合理用药。

（四）不断推进医院文化建设和信息化建设，提升后勤服务能力，为医院发展提供坚实保障

一是积极推进医院文化建设。

医院文化是医院的灵魂，是医院精神凝聚的载体。

在医院的发展历程中，始终秉承“仁爱、诚信、奉献、创新”的医院精神，以“以患者至上，服务优先”为宗旨，抓管理、重质量、强内涵