湘雅医院感染监测制度以及医院科室院感监控自查记录表.docx
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湘雅医院感染监测制度以及医院科室院感监控自查记录表.docx
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湘雅医院感染监测制度以及医院科室院感监控自查记录表
医院感染监测制度
一、对住院病人进行全部监测。
1、医院感染现患率的监测。
2、感染部位的监测。
3、医院感染漏报监测。
4、无菌手术切口感染率的调查。
二、每月一次空气、物体表面、工作人员手、无菌物品、消毒液、
残留血等进行细菌培养;以下重点科室:
手术室、治疗室、
注射室、配药室、处置室、供应室无菌间、换药室(科室做、
医院感染管理专职人员抽查)。
三、高压灭菌锅每锅进行工艺监测和化学监测,每月一次生物学
监测(预真空灭菌锅每日B-D试验)。
四、目标性监测:
妇科病房。
1、每周有专职医师参加查房、了解感染现患情况。
2、监测感染病例的细菌培养,药敏试验及抗生素应用情况。
3、每季度进行监测资料总分析。
五、医院感染微生物学监测
1、专人负责医院感染微生物监测及药敏试验结果登记。
2、每季度或半年一次总分析(临床培养菌株数及药敏试验
结果)发至临床各科室。
六、使用中消毒液监测
1、临床常用0.5%碘伏、2%碘酒、75%酒精做皮肤消毒剂,
每周更换两次;并同时更换消毒容器。
2、浸泡器械为2%戊二醛消毒液,每周更换一次。
浓度每
周监测一次。
每月进行生物监测1次。
3、浸泡小毛巾、氧气湿化瓶、止血带、体温表等含氯消毒
液,应每天对其有效浓度进行监测,每季度进行生物监
测1次。
七、紫外线灯管进行日常监测和照射强度的监测。
1、新灯管用前测强度不低于100uw/c㎡。
2、使用中的紫外线灯管强度每半年监测一次,强度不低于
70uw/c㎡。
3、每个紫外线灯均建立登记本,记录照射时间和监测效果。
4、每两周用酒精棉球擦拭灯管一次,保持其光洁度,保证
消毒效果。
医院感染管理制度流程落实监督检查记录表
科室:
巡查者:
时间:
年月日
项目
感院控制措施
是
否
备注
手
卫
生
1、水龙头功能良好,能正常使用。
2、有擦手纸或干手设施(设备),能满足正常需要。
3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液,
4、手依从性强,护士在操作过程中能遵循手卫生指征
无
菌
原
则
1、治疗室、换药室分区合理,清洁整齐;无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚,无菌包干燥、外观清洁,标识清楚,分类放置,无过期。
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用,注明开启时间。
3、药物现用现配,配制的无菌药液不得超过2小时;无菌药液开启24小时内使用,注明开启时间。
4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用,注明开启时间,瓶盖严密。
5、进入治疗室必须穿工作服,戴工作帽,在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩,手卫生符合要求。
6、进行无菌操作衣帽整齐,戴口罩,连续操作时严格执行手卫生
7、一次性物品不得重复使用。
8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域,无过期,无破损。
消
毒
隔
离
1、治疗室每日三氧消毒一次,记录规范;三氧机定期清洁,每周用95%酒精至少擦试一次并记录。
2、各消毒液浓度符合要求,督促院感科做好监测,监测回执保存完好。
3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂,执行一人一针一管一带一消手。
4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。
5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用,长期使用每周更换一次,湿化液用蒸馏水,每日更换,鼻导管(面罩)清洁。
6、查房、换药一病人一洗手(双手无可见污染时用速干手消毒剂)。
7、雾化器、螺纹管一人一用一消毒,用前加药,雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。
8、餐具按要求充分清洗,煮沸消毒。
9、晨/晚间护理湿式扫床,严格执行一套一桌一巾,病人被服清洁无污染。
10、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房\走廊清点污被服,不得混用被褥。
11、护工护理病患之间严格督查手卫生,用品固定不得混用。
12、拖把、抹布区分使用,标记清楚,定点放置,用后消毒处理晾干备用,容器清洁。
标
准
预
防
1、了解标准预防的内涵及主要内容
2、掌握隔离技术,合理使用各类防护用品
3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法
4、规范使用利器盒,一次性锐器用后立即入利器合
5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。
医
疗
废
物
1、分类放置,标识清楚,垃圾袋、利器盒使用规范,专物专用。
2、传染性废物双层垃圾袋,并注明“传染性”字样。
3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4、登记本记录规范,无漏项代签字等,按时上交
5、各垃圾桶加盖、清洁,每天消毒。
存在的问题:
xxxxxxxxxxx
整改意见:
xxxxxxxxx
医院院感自查记录
日期
科室
存在的问题
院感人员
签字
科室人员
签字
注射室
Xxxx
中医门诊
针灸室
检验科
住院部
内科门诊
外科门诊
妇科门诊
儿科门诊
预防保健
放射科
B超室
水房
医废暂存处
医院感染管理办法
第一章 总 则
第一条 为加强医院感染管理,有效预防和控制医院感染,提高医疗质量,保证医疗安全,根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定,制定本办法。
第二条 医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。
第三条 各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。
医务人员的职业卫生防护,按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。
第四条 卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。
县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。
第二章 组织管理
第五条 各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制,制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范,严格执行有关技术操作规范和工作标准,有效预防和控制医院感染,防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。
第六条 住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。
住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。
其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员。
第七条 医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成,主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。
医院感染管理委员会的职责是:
(一)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准,制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施;
(二)根据预防医院感染和卫生学要求,对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见;
(三)研究并确定本医院的医院感染管理工作计划,并对计划的实施进行考核和评价;
(四)研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施,明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任;
(五)研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案;
(六)建立会议制度,定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题;
(七)根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见;
(八)其他有关医院感染管理的重要事宜。
第八条 医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专(兼)职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。
主要职责是:
(一)对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导;
(二)对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实施;
(三)对医院感染发生状况进行调查、统计分析,并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告;
(四)对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导;
(五)对传染病的医院感染控制工作提供指导;
(六)对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导;
(七)对医院感染暴发事件进行报告和调查分析,提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理;
(八)对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作;
(九)参与抗菌药物临床应用的管理工作;
(十)对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核;
(十一)组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作;
(十二)完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
第九条 卫生部成立医院感染预防与控制专家组,成员由医院感染管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。
主要职责是:
(一)研究起草有关医院感染预防与控制、医院感染诊断的技术性标准和规范;
(二)对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导;
(三)对全国医院感染发生状况及危险因素进行调查、分析;
(四)对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导;
(五)完成卫生部交办的其他工作。
第十条 省级人民政府卫生行政部门成立医院感染预防与控制专家组,负责指导本地区医院感染预防与控制的技术性工作。
第三章 预防与控制
第十一条 医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范,加强医院感染的预防与控制工作。
第十二条 医疗机构应当按照《消毒管理办法》,严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范,并达到以下要求:
(一)进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平;
(二)接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平;
(三)各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。
一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
第十三条 医疗机构应当制定具体措施,保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求,对医院感染的危险因素进行控制。
第十四条 医疗机构应当严格执行隔离技术规范,根据病原体传播途径,采取相应的隔离措施。
第十五条 医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施,提供必要的防护物品,保障医务人员的职业健康。
第十六条 医疗机构应当严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》,加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。
第十七条 医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例,建立有效的医院感染监测制度,分析医
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- 医院 感染 监测 制度 以及 科室 监控 自查 记录