呼吸内科新病例题_精品文档Word文档格式.doc
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右上肺大片状阴影
问题:
一、诊断
二、诊断依据
三、鉴别诊断
四、辅助检查
五、治疗预后
参考答案:
(共10分)
一、诊断(2分)
1,肺炎球菌肺炎(0.5分)
2,感染中毒性休克(0.7分)
3,失代偿性代谢性酸中毒(0.4分)
4,电解质紊乱,低Na、低钾(0.4分)
二、诊断依据(2分)
1,急性起病,病前酗酒(0.2分)
2,畏寒、高热、咳嗽、右胸痛(0.2分)
3,WBC↑N↑(0.2分)
4,胸片:
右上肺实变阴影(0.2分)
5,体检:
右上叩浊,管状呼吸音(0.2分)
6,血压下降,脉压差缩小(0.2分)
7,脉搏细弱,心率↑,四肢厥冷,尿少,多汗(0.2分)
8,血气分析:
PH<
7.35,BE:
-9mmol/L(0.2分)
9,低Na低K(0.2分)
10,口唇紫绀,PaO2<
60mmHg(0.2分)
三、鉴别诊断(1.5分)
1,干酪性肺炎(0.5分)
2,肺脓肿(0.5分)
3,肺癌(0.5分)
四、辅助检查(2分)
1,血常规(0.4分)
2,痰培养(0.4分)
3,血培养(0.4分)
4,胸片,胸部CT(0.4分)
5,血气分析,电解质(0.4分)
五、治疗预后(2.5分)
1,一般治疗:
吸O2卧床休息,足够营养及维生素(0.5分)
2,抗休克控制感染,纠正水电平衡紊乱(2分)
抗休克
(1)补充血容量,纠正酸中毒(0.5分)
补平衡液及5%碳酸氢钠补足血容量指标:
口唇红润,肢端温暖,
BP上升到11.97Kpa(收缩压),脉率<
100次/分,尿量>
30ml/h。
(2)应用血管活性药物:
(0.5分)
在补充血容量基础上应用,可应用多巴胺,以维持BP12-13.3Kpa(90-100mmHg)。
控制感染:
选用广谱抗菌素
(1)头胞Ⅱ、Ⅲ代,待痰培养结果后调整,使体温正常,WBC↓,肺部体征好转。
纠正水电平衡紊乱:
(2)有尿的情况下,补15%KCL10ml-20ml/日,补Na每日12-19g。
病例题02中等
患者张×
×
,男,28岁,主因突发喘憋24小时入院。
患者24小时前装修居室时,突感鼻痒流涕,继后胸闷,憋气,自行吸入气喘气雾剂(异丙基肾上腺素)2喷,因症状不缓解,病人呼吸困难,烦燥不安,伴大汗,被家人急送医院抢救。
患者既往体健,偶有不明原因的喘憋发作16年,数小时可自行缓解,或喷用气喘气雾剂有效,故未引起重视,不吸烟,青链霉素过敏,其母亲有”咳喘病”病史。
T36.2℃,P120次/分,R35次/分,BP100/70mmHg,神情焦虑,端坐位,呼吸急促,张口呼吸,大汗淋漓,皮肤无黄染及皮疹,唇指轻度紫绀,气管居中,三凹征明显,心率120次/分,律齐,各瓣膜无病理性杂音,双肺满布高调呼气性哮鸣音,腹软,肝脾未及,全腹无压痛及反跳痛,双下肢无浮肿。
血常规WBC7.6G/L,N52%,L44%,E4%,Hb132g/L。
尿十项:
正常.胸透:
双肺透光度增加,肺纹理略粗重.心电图:
窦性状心动过速
1,支气管哮喘(1分)
2,分度,重度发作(1分)
二、诊断依据(1.4分)
1,特应性体质,有过敏史(0.2分)
2,诱因明确(0.2分)
3,间歇性发作(0.2分)
4,可自行或吸入 2受体激动剂缓解(0.2分)
5,青少年发病(0.2分)
6,嗜酸性粒细胞增多(0.2分)
7,症状持续24小时以上,病情危重(0.2分)
三、鉴别诊断(2.8分)
1,心源性哮喘(0.7分)
2,自发性气胸(0.7分)
3,急慢性支气管炎(0.7分)
4,大气道阻塞性疾病(0.7分)
四、辅助检查(1.2分)
1,血气分析(0.2分)
2,胸片(0.2分)
3,血IgE(0.2分)
4,血电解质测定(0.2分)
5,呼吸功能检查,包括支气管舒张试验(病人情况许可时)(0.2分)
6,皮肤敏感试验(0.2分)
五、治疗预后(2.8分)
1,避开过敏原(1分)
2,控制急性发作(1.2分)
(1)拟肾上腺素药物皮下注射(0.2分)
(2)充分补液2500~3000ml/日(0.2分)
(3)茶碱类药物静注(0.2分)
(4)肾上腺皮质激素静脉输注(0.2分)
(5)注意纠正电解质紊乱(0.2分)
(6)氧疗(0.2分)
3,缓解期治疗(0.4分)
(1)避开过敏源(0.2分)
(2)糖皮质激素长期吸入治疗(0.2分)
病例题03难
患者刘×
,男,71岁,因咳嗽喘憋反复发作40余年,神志不清一天,急诊收入。
患者咳嗽,咳痰40余年,多于冬季发作,每次发作持续3~4个月,反复不愈,近6年活动后渐感喘憋,2周前受凉后,咳喘加剧,痰色黄,不易咳出伴低热,双下肢浮肿,嗜睡,晨起发现患者神志不清,呼之不应,急送医院。
既往吸烟史50年,20支/日,戒烟2年,56年前曾患浸润型肺结核,已愈。
T37.8℃,P96次/分,R24次/分,BP120/65mg浅昏迷,面色潮红,皮肤湿润,唇指紫绀明显,浅表淋巴结不大,压眶反射存在,双侧球结膜充血,水肿,颈静脉怒张,气管居中,桶状胸,双肺叩诊过清音,双肺呼吸音弱,右肺可闻湿罗音及痰鸣音,心尖搏动于剑突下,心率96次/分,有早搏10次/分,P2>
A2,三尖瓣区可闻Ⅱ级S.M,腹隆起,肝部右季肋下3cm处可及,质中度硬,腰骶部及双下肢浮肿(++),无杵状指,病理反射未引出。
血常规WBC12.0×
109/L,N80%,L20%,Hb180g/L,PLT300×
109/L,RBC5.4×
109/L。
旦白(+),WBC0~3个/HP,余正常。
胸片,双肺纹理粗乱,右中下肺野斑片状密度增高影,右上纤维索条影,可见钙化灶,右肺下动脉增粗,心界向两侧扩大。
血气分析:
PH7.21,PaO26.0kpa(45mmHg),PaCO211.7kpa(88mmHg),BE6.5mmol/L。
心电图:
窦状心动过速,房性早搏.电轴右偏.肺性”P”波Ⅱ,Ⅲ,avF,RV1+SV5=1.7mv
一、诊断(2.3分)
1,慢性肺原性心脏病,急性加重期(0.6分)
2,呼吸衰竭,Ⅱ型(0.3分)
3,肺性脑病(0.2分)
4,心功能IV级(0.2分)
5,慢性喘息型支气管炎(0.4分)
6,慢性阻塞性肺气肿(0.4分)
7,陈旧性肺结核(0.2分)
二、诊断依据(1.5分)
1,慢支病史数十年,有吸烟史(0.3分)
2,临床上有右心功能不全的症状及体征(0.3分)
3,有肺动脉高压,右室肥大的证据(0.3分)
4,除外其它心脏病(0.3分)
5,肺心病基础上,由于肺部感染加重,出现肺性脑病(0.3分)
三、鉴别诊断(1.2分)
1,风湿性心脏病(0.4分)
2,发绀型先天性心脏病(0.4分)
3,冠心病(0.4分)
四、辅助检查(1.8分)
1,血K,NaCL(0.5分)
血GPT,血糖BUN(0.2分)
2,痰培养+药物痰涂片(0.5分)
3,痰找TB菌(0.2分)
4,超声心动图(0.2分)
5,便RT+潜血(0.2分)
五、治疗预后(3.2分)
1,呼吸衰竭(1.6分)
(1)积极控制感染,选用广谱强力抗生素(0.4分)
(2)通畅呼吸道,解痉化痰,建立人工气道,经鼻或经口气管插管(0.4分)
(3)呼吸机辅助通气(0.4分)
(4)持续低流量吸氧(0.4分)
2,心力衰竭(1分)
(1)利尿剂间歇少量(0.4分)
(2)强心剂,小剂量酌情(0.4分)
(3)血管扩张剂(0.2分)
3,并发症处理及对症治疗(0.6分)
(1)纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱(0.2分)
(2)纠正心律失常(0.2分)
(3)营养支持(0.2分)
病例题04较难
患者男,55岁,今年4月因喘息呼吸困难5天住院。
既往反复喘息40余年,春季多发,诊断哮喘;
既往有高血压病史。
P126次/分,R32次/分,BP160/100mmhg,端坐呼吸,烦躁,皮肤多汗,紫绀,桶状胸,双肺满布哮鸣音,未闻及湿罗音,心律齐,未闻及额外心音及杂音,下肢无水肿。
1,重度支气管哮喘,发作期(0.5分)
2,慢性阻塞型肺疾病(0.5分)
3,呼吸衰竭(0.5分)
4,高血压病(0.5分)
1,哮喘病史;
春季多发,这次春季复发;
P126次/分,R32次/分,端坐呼吸,烦躁,皮肤多汗,紫绀,双肺满布哮鸣音(0.5分)。
2,哮喘40余年;
桶状胸;
缓解后做肺功能协助诊断。
3,上述诊断;
烦躁,紫绀;
进一步做血气分析协助诊断。
4,高血压病史;
查体BP160/100mmhg。
三、鉴别诊断(1分)
1,心源性哮喘(0.5)
2,支气管肺癌(0.5分)
四、辅助检查(1分)
1,进一步做血气分析,肺功能和舒张实验,胸片,血常规(0.5分)
2,ECG,UCG。
五、治疗预后(4分)
1,氧疗(0.5分)
2,平喘(1.5分)
(1)B2激动剂:
雾化吸入或静点(0.5分)
(2)茶碱:
静点较氨茶碱或喘啶(0.5分)
(3)抗胆碱:
雾化吸入爱喘乐(0.5分)
3,抗炎(0.5分)
(1)静点激素(0.5分)
4,其它(1.5分)
(1)口服白三烯拮抗剂如扎鲁司特,化痰,注意维持水电解质和酸碱平衡(0.5分)
(2)防治下呼吸道感染如头孢呋新(0.5分)
(3)机械通气(0.5分)
病例题05较难
患者男性,70岁,嗜烟,慢性咳嗽咳痰20年,进行性气短6年余。
曾住院诊断慢支。
5天前着凉病情恶化入院。
神志恍惚,紫绀,颈静脉怒张,桶状胸,两肺散在干罗音,两肺底可闻及中小湿罗音,剑下心脏搏动,心律齐,P2>
A2,腹膨隆,肝大肋下2cm,质中,触痛,下肢浮肿。
血气:
PH7.28PaCO276mmHgPaO250mmHg血常规:
WB
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