肛门直肠解剖生理Word格式文档下载.docx
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齿线得临床意义 齿线就是直肠与肛管得分界线,线得上、下表层组织、神经、血管,淋巴液回流等都截然不同。
为局部得病理变化,症状、诊断、治疗提供了鉴别与处理得科学依据。
①表层不同引起癌变不同,线上为直肠癌,多为腺癌。
线下为肛管癌,多为鳞状细胞癌,手术时前者应探查肝有无转移,后者查腹股沟淋巴结转移否;
②齿线就是粘膜皮肤得分界线,手术时应认真保护这一关系,若手术破坏,交界线下移,粘膜可翻出肛门外,分泌物污染衣裤,给患者造成痛苦;
③神经分布不同,对疼痛反应不同,齿线上内痔冷冻、结扎,注射治疗都不会疼痛,齿线下肛裂,感染,血栓外痔等,均可剧烈疼痛;
④排便中作用,当粪便下行达齿线时,产生便意感。
一旦遭到破坏,将影响排便感,容易使粪便积滞于直肠内。
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肛管肛管起于齿状线,下止肛门缘,长2~3厘米,由肛门内外括约肌与肛提肌围绕。
肛管上续直肠,向后下绕尾骨尖与直肠成80~90°
角,前壁比后壁较长。
肛管为皮肤所覆盖,齿线下方1、5cm为一环形隆起,称肛梳或痔环,其下缘有一条呈灰白色得环状线,叫白线,位置相当于肛门内括约肌得下端,触诊有一浅沟。
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肛直肠角就是指直肠下段与肛管轴线形成得夹角,由耻骨直肠肌向前牵拉而成。
肛直肠角静息时90°
~105°
排便时120°
~180°
。
腹内压增高时,肛直肠角变得更小,因而增强了耻骨直肠肌收缩时产生得机械性瓣膜作用。
排便时,该肌松弛,角度变钝,从而直肠肛管呈漏斗状,以利粪便排出。
若该肌薄弱可导致会阴下降综合征。
在盆底下降与某些特发性肛门失禁得病人中,静息与排便时肛直肠角均明显变钝,在盆底痉挛与耻骨直肠肌肥厚等便秘病人中,排便时其角度无变化,甚至变小。
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神经 直肠属植物神经系统,交感神经来自胸11到腰2脊髓神经,副交感神经来自第2~4骶神经前根。
这些神经与分布于盆内器官得神经在盆腔后侧壁混合组成下腹下丛,继续向内下行至直肠外侧形成盆丛。
下腹下丛分布到直肠上部,盆丛分支到直肠下部。
肛管与肛门周围得交感神经纤维来自骶神经节与尾神经节,分布于皮内得腺体与血管;
副交感神经来自直肠肌层之间得肠肌丛,分布于皮内汗腺、皮脂腺与肛门外括约肌。
交感神经抑制直肠蠕动,并使肛门内括约肌收缩,副交感神经增加直肠蠕动,促进分泌与内括约肌松弛。
齿线以上直肠粘膜一般无痛感,肛管与肛周皮肤则感觉敏锐,炎症或手术后刺激可引起剧痛。
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血管 直肠与肛管得血供来自直肠上动脉、直肠下动脉,肛管动脉与骶中动脉。
①直肠上动脉就是直肠供血中最主要得一支,来自肠系膜下动脉,行于乙状结肠系膜根内,经骶骨岬左前方下降至第三骶椎高度,分为左、右两支,由直肠后面绕至两侧下行至直肠壶腹部分成数支,于粘膜下层形成毛细血管丛,供应齿状线以上得肠壁,并有许多小支与直肠下动脉与肛门动脉吻合。
②直肠下动脉来自两侧髂内动脉,沿直肠侧韧带,向内向前至直肠下段前壁,在粘膜下层与直肠上动脉、骶中动脉与肛管动脉吻合。
③骶中动脉就是腹主动脉得直接小分支,沿骶骨而下,供应直肠后壁。
④肛管动脉来自阴部内动脉,途经坐骨直肠窝分为数支,供应肛提肌、肛管与括约肌,并与直肠上、下动脉相吻合。
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直肠与肛管得静脉与同名动脉伴行,主要来自两组静脉丛,即黏膜下静脉丛与外膜下静脉丛。
黏膜下静脉丛位于整个直肠得黏膜下层,呈横行环状排列,其旁支穿经直肠肌层,在外膜下形成大量得斜行静脉,即外膜下静脉丛。
齿线以上肛管得黏膜下丛又名内痔丛,位于肛柱内呈囊状膨大,各膨大之间以横支相连。
齿线以下得静脉丛又称外痔丛。
位于直肠肌层表面与肛门皮下,由肛管壁内静脉、肛周静脉、直肠壁外静脉汇集而成。
外膜下静脉丛位于直肠肌层得外面,较黏膜下静脉粗大、稀疏。
内痔丛得旁支汇集成直肠上静脉(痔上静脉),外痔丛分别汇入直肠上静脉、直肠下静脉、肛静脉。
肛管黏膜下有大量得动静脉吻合,又称窦状静脉。
有小动脉直接注入其中,使肛管黏膜得血供大大超过它本身代谢得需要,因此,内痔出血常常就是鲜红色。
窦状静脉管壁胶质纤维较多,肌层发育不良,静脉丛及小静脉周围组织张力低,缺乏支持作用得弹力纤维;
直肠上静脉至门静脉及其分支均无静脉瓣,不利于痔静脉丛内血液得回流,容易造成局部静脉血管淤血扩张,出现便血。
此即静脉曲张学说得解剖基础。
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淋巴分布 淋巴引流以齿线为界,分为上、下两组。
上组在齿线以上,汇集直肠壁得淋巴管,包括直肠粘膜下层、肌层、浆膜以及肠壁外淋巴网,淋巴液回流有三条途经:
①向上经直肠后骶骨前淋巴结,再经乙状结肠系膜根部淋巴结,沿直肠上动脉回流至肠系膜下淋巴结;
②直肠下端可向两侧经肛提肌上淋巴结,再经闭孔淋巴结流入髂内淋巴结;
③向下经两侧坐骨直肠窝淋巴结,沿肛门动脉及阴部内动脉穿过肛提肌至髂内淋巴结。
下组淋巴在齿状线以下,汇集肛管、肛门括约肌与肛周皮下淋巴网,经会阴部向前流入腹股沟淋巴结,至髂外淋巴结。
直肠与肛管得淋巴通过上、下组淋巴管网在齿线处彼此相通。
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肌肉 肛门内括约肌就是直肠环形肌在肛管处明显增厚所形成得,环绕直肠下段及肛管上部,止于白线。
属不随意肌,能帮助排便,但无括约肛门功能。
肛门外括约肌为环绕肛门内括约肌周围得横纹肌,就是随意肌,有括约肛门及随意控制排便功能。
肛门外括约肌以其纤维所在位置分3部,即皮下部、浅部与深部:
①皮下部系狭小环形肌束,在肛周皮下,前方附着于会阴中心腱,后方附着于肛尾韧带,手术切断不会引起大便失禁;
②浅部在皮下部与深部之间,就是椭圆形肌束,起自尾骨,向前围绕肛管两侧而止于会阴中心腱;
③深部在浅部之上外侧,肌束呈厚得环形带,围绕内括约肌得上部,其深层纤维与耻骨直肠肌混合而不能分隔。
其前方得许多纤维交叉进入会阴浅横肌,后方得纤维多附着于肛尾韧带。
肛提肌为一对四边形得薄片肌,起于耻骨后面与坐骨棘之间得肛提肌腱弓,纤维向下、向后、向内,止于会阴中心腱、直肠壁、尾骨与肛尾韧带,左右联合呈漏斗状。
按纤维起止及排列可将其分为四部分:
①前列腺提肌(女性为耻骨阴道肌)起自耻骨体后面与肛提肌腱弓得前分,纤维几乎水平向后,夹持前列腺尖得两侧,止于会阴中心腱,有固定前列腺得作用。
女性此肌纤维向后夹持尿道及阴道两侧,并与尿道壁与阴道壁得肌纤维交织,在阴道后方两侧得肌纤维联合,止于会阴中心腱,有固定与收缩阴道得作用。
②耻骨直肠肌起自耻骨盆面与肛提肌腱弓得前分,肌纤维位于其她部分得上方,行向后,绕过直肠肛管交界处得两侧与后方,止于肛管侧壁、后壁及会阴中心腱,并与对侧得肌纤维连接,构成“U”形袢,还有部分纤维与肛门外括约肌深部得纤维相融合。
此肌就是肛直肠环得主要组成部分,具有重要得肛门括约功能,又可拉直肠肛管交界处向前上方,形成肛管直肠角,能控制粪便由直肠进入肛管,对肛门自制有重要作用。
③耻尾肌居外侧部,起自耻骨盆面及肛提肌腱弓得中份,止于骶、尾骨侧缘及肛尾韧带。
④髂尾肌居后外侧部,起自肛提肌腱弓得后份与坐骨棘盆面,止于尾骨侧缘及肛尾韧带。
尾骨肌位于肛提肌得后方,紧贴骶棘韧带得上面,起自坐骨棘盆面,止于尾骨及骶骨下部得侧缘。
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名称
起点
止点
作用
神经支配
肛提肌
耻骨阴道肌
[前列腺提肌]
耻骨盆面、
肛提肌腱弓前份
女性尿道、阴道及会阴中心腱
[前列腺]
组成盆膈增强盆底
耻骨直肠肌
肛提肌腱弓前份
肛管侧壁、后壁及会阴中心腱
承托脏器
肛神经及会阴神经
耻尾肌
肛提肌腱弓中份
骶、尾骨侧缘及肛尾韧带
协助排便
[S2~4]
髂尾肌
肛提肌腱弓后份
坐骨棘盆面
尾骨侧缘及肛尾韧带
缩小阴道
尾骨肌
尾骨及骶骨下部得侧缘
组成盆膈承托脏器
骶神经前支
[S4、5]
肛提肌与尾骨肌共同构成盆底,对腹、盆腔脏器具有承托与支持得功能,并参与直肠与阴道得括约作用。
在排尿、排便及分娩时,还能协助增加腹内压。
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肛管直肠环 由肛门外括约肌深、浅两部,肠壁得纵形肌、肛门内括约肌以及耻骨直肠肌所组成得肌性环,起括约功能。
此环在肠管得两侧与后方发达,而在肠管前方纤维较少。
肛门部手术时必须注意环得部位,若不慎切断,可造成肛门失禁。
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肛管直肠周围间隙 对临床有重要意义,由于这些间隙组织疏松,充满脂肪结缔组织,有丰富得淋巴组织及血管,容易发生感染,形成脓肿,若未及时引流,可向周围扩散,甚至穿破临近器官,故具有重要得临床意义。
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1、骨盆直肠间隙 位于盆底腹膜与盆膈之间,在直肠两侧,左右各一。
上方为盆腔腹膜,下界就是肛提肌,内侧为直肠壁,外侧就是盆壁肌肉,后方为直肠侧韧带,前方在男性有膀胱与前列腺,女性有子宫及其阔韧带。
此隙宽大并充满结缔组织。
直肠指检可扪及直肠壶腹下份得两侧,即相当于此隙。
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2、直肠后间隙 位于直肠筋膜与骶前筋膜之间,又称骶前间隙。
向上与腹膜后隙相通,两侧借直肠侧韧带与骨盆直肠间隙相隔。
此隙内有骶丛、奇神经节、直肠上血管、骶淋巴结及疏松结缔组织等。
间隙内若发生感染,向上可蔓延至腹膜后隙。
腹膜后隙得注气造影,即经尾骨旁进针至骶骨前方,气体可沿直肠后隙上升,达肾周围得脂肪囊内。
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3、坐骨肛管间隙又称坐骨直肠窝,位于肛管与坐骨之间,左右各一,尖朝上底向下呈楔形。
上部为肛提肌,外侧就是坐骨结节及闭孔内肌,内侧有肛提肌与肛门外括约肌,前壁为尿生殖隔,后壁就是臀大肌及骶结节韧带,底部为肛门两侧得浅筋膜及皮肤。
此间隙有阴部内血管、淋巴管与神经通过。
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4、黏膜下间隙位于肛管齿线以上得黏膜与内括约肌之间,向上与直肠得黏膜下层连续。
间隙内有来自动静脉吻合网得内痔静脉丛、弹性纤维结缔组织、淋巴管丛、黏膜下肌等。
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5、括约肌间间隙即内外括约肌之间得间隙。
位于联合纵肌3层之间,共有4个。
最内侧隙位于内侧纵肌与内括约肌之间,借穿行内括约肌得纤维与黏膜下间隙交通。
最外侧隙位于外侧纵肌与外括约肌之间,借穿行外括约肌浅部得纤维与坐骨直肠间隙交通,内侧纵肌与中间纵肌之间得间隙向上与骨盆直肠间隙直接交通,就是骨盆直肠间隙感染蔓延得主要途经。
外侧纵肌与中间纵肌之间得间隙向外上方与坐骨直肠间隙得上部交通。
所有括约肌间间隙向下均汇总于中央间隙。
括约肌间间隙就是感染沿肛管扩散得重要途经。
骨盆直肠脓肿向下沿此间隙可至肛周皮肤,而中央脓肿或皮下脓肿也可经此途经向上蔓延至骨盆直肠间隙。
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6、皮下间隙位于外括约肌皮下部与肛周皮肤之间。
间隙内有皱皮肌、外痔静脉丛、浅淋巴管、神经丛以及脂肪组织。
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7、肛管后浅间隙
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- 肛门 直肠 解剖 生理