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5.对于申请变更的项目,申请人应在对应□中打"
,再按照要求填选变更内容。
6.经营场所发生变化,应当重新申请食品经营许可。
7.变更的适用范围:
主体业态、经营项目及其相应备注变更,均适用于变更许可业务;
如其他字段如经营者名称等内容同时也变更,也可同时在此业务中进行变更。
附申报资料
资料名称
1.《食品经营许可证》变更申请书;
2.《食品经营许可证》正本、副本;
3.与变更食品经营许可事项有关的其他材料;
4.申请人委托他人办理许可申请手续的,委托代理人应当提交委托书以及委托代理人的身份证明。
全表未变更信息把原来的事项填上,变更前后信息都填!
!
《食品经营许可证》变更申请表
许可证
JYOXXXXX见许可证右下角的编号)
编号
经营场所
(填许可证上的经营场所)
项目
原许可事项
申请变更为
经营者
名称
大方县张二百货店
社会信用
代码(身
MAXXXXXXX有信用代码填信用代码,无]
份证号)
则填法人身份证号)1
贵州省
毕节市大方县XX乡(镇
贵州省市(州/贵安新区)县(区/
住所
/街道/社区)村(路/巷)号
市/特区)乡(镇/街道/社区)
栋单兀房号
村(路/巷)号栋单兀房号
□食品销售经营者:
□食品销售经营者
□餐饮服务经营者
□特大型餐馆□大型餐馆
□中型餐馆□小型餐馆□饮品
□中型餐馆□小型餐馆□冷饮
店
主体业态
□中央厨房□集体用餐配送单
位
□单位食堂
□学校食堂□托幼机构食堂
□机关企事业单位食堂
□工地食堂□其他食堂
备注:
备注:
1.网络经营:
□是,□否;
如开展网络
经营,请填写:
网站地址;
如开展网
络经营,同时具有实体门店:
□是,口否;
2.设中央厨房:
□有,□无;
3.含集体用餐配送:
4.利用自动售货设备从事食品销售:
□是,□否;
5.从事批发销售:
6.连锁经营:
如连锁经营,
请填写:
企业总部地址,联系
方式。
1、□预包装食品销售
□预包装食品(含冷藏冷冻食品)
销售
□预包装食品(不含冷藏冷冻食
品)销售
2、□散装食品销售
□散装食品(含冷藏冷冻食品)
□散装食品(不含冷藏冷冻食品)
3、□特殊食品销售
□保健食品销售
□特殊医学用途配方食品销售
经营项目
□婴幼儿配方乳粉销售
□其他婴幼儿配方食品销售
4、□其他类食品销售
5、□热食类食品制售
6、□冷食类食品制售
7、□生食类食品制售
8□糕点类食品制售
&
□糕点类食品制售
9、□自制饮品制售
10、口其他类食品制售
申请酒类销售:
如销售酒
类:
□预包装,□散装;
如申请散装食品销售,含散装熟食销售:
如申请自制饮品制售,含自酿酒制售:
□是,□否。
仓库地址是否变更:
如变更,
新地址为:
贵州省市(州/贵安新
其它相关
区)县乡(镇/街道/社区)
村(路/巷)号栋单元房
业务
号。
有效期至年月日
申请延续:
□是,□否
其他信
息
经济性质:
邮政编码:
E-mail:
保证申明
申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。
如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
申请人签字(盖章):
指定代表或委托代理人签字:
年月日年月日
法定代表人(负责人)变更情况登记表
项目
原法定代表人(负责人)情况
申请变更法定代表人(负责人)情况
姓名
性另y
民族
户籍登记住址
证件类型
证件号
职务
任免单位
联系电话
食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公
早。
法定代表人(负责人)承诺(声明):
本人向许可机关郑重声明,本单位不存在以下情形:
1•隐瞒有关情况或者提供虚假资料,经食品药品监督管理部门发现后不予受理或者不予许可,并给予警告未满1年的;
2•以欺骗、贿赂等不正当手段取得食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)
许可证,经食品药品监督管理部门撤销未满3年的;
3•被吊销许可证的食品生产经营者及其法定代表人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员自处罚决定作出之日未满5年的;
4.法定代表人(负责人)和食品安全管理人员因食品安全犯罪被判处有期徒刑以上刑罚的。
同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲毛签字(盖早)确认。
(身份证件复印件粘贴处)
食品安全专业技术人员、管理人员
变更情况登记表
原食品安全专业技术人员、管理人员情况
人员类型
性别
证件
类型
联系
电话
申请变更食品安全专业技术人员、管理人员情况
食品安全设施设备变更情况登记表
原食品安全设施设备情况
设施设备名称
数量
位置
备注
申请变更食品安全设施设备情况
委托书
兹委托(代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门办理
(名称)的《食品经营许可证》变更申请相关手续。
委托事项及权限:
1、口同意口不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2、口同意□不同意修改自备材料中的填写错误;
3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误;
4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书;
5、其他委托事项及权限(请详细注明):
委托的期限:
自年_月_日至年_月_日
委托代理人签字:
委托代理人联系方式:
固定电话
移动电话
委托人签字或加盖公章:
1、委托人是指申请人。
申请人是法人和经济组织的由其盖章;
申请人是自然人的由其本人签字或
盖章。
5项按授权内容自
2、委托事项及权限,由委托人选择“同意”或“不同意”,并在□中打V;
第
行填写。
(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)
《食品经营许可证》变更审核意见表
许可证编号
贵州省市县乡(镇/街道/社区)村(路/巷)号
变更项目
□经营者名称□社会信用代码(身份证号码□法定代表人(负责人)□住所□仓库地□主体业态□经营项目□食品安全管理人员□食品
安全设施设备
经营者名称
法定代表人
(负责人)
仓库地址
是否举行听证
□是□否
听证举行日期
听证结论
是否现场核查
现场核查日期
现场核查
负责人
核查结论
受理意见
受理人员签字:
年月日
审查意见
审查人员签字:
核准意见
审核人员签字:
年月日
审批人员签字:
日常监督
管理机构
管理人员
核发《食品经营许可证》变更情况登记表
发证人员签字
发证日期
领取许可证情况
本人领取了许可证正本1份,副本份。
领取人签字(盖章):
领取人身份证明复印件粘贴处
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