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(2)意识与精神状态:
(3)头颈部检查:
观察瞳孔大小及对光反射是否正常;
有无听力下降或耳鸣,有无饮水呛咳、吞咽困难,有无失语等。
(三)常用的护理诊断及问题
1、急性意识障碍与脑组织受损、功能障碍有关
2、语言沟通障碍与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关
3、躯体活动障碍与偏瘫或平衡能力降低有关
4、吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关
5、有失用综合症的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关
6、生活自理缺陷与偏瘫或长期卧床有关
7、焦虑/抑郁与脑部病变导致偏瘫、失语或缺少社会支持有关
8、营养失调:
低于机体需要量与鼻饲流食有关
9、清理呼吸道无效:
与呼吸道分泌过多,粘稠有关
10、自理能力缺陷:
与脑梗所致肢体瘫痪有关
11、有皮肤完整性受损的危险:
与长期卧床有关
12、潜在并发症:
感染
13、体温过高:
与肌体存在感染有关
14、有便秘的可能:
与长期卧床肠蠕动减慢有关
15、知识缺乏:
缺少脑梗及高血压的相关知识
(四)责任护士对所管床病人的九知道:
1、一般资料:
姓名、性别、年龄、床号、管床医生
2、诊断:
3、病情:
入院原因、目前身心状况(主要临床表现、等级护理、饮食、卧位、睡眠、二便、出入量、心理状况)既往史、过敏史、家族史、阳性指标(实验室检查、辅助检查)
4、治疗:
主要药物、特殊检查及治疗:
名称、时间、效果
5、护理:
护理问题、措施、效果评价
(五)高血压分级标准
类别收缩压舒张压
正常血压≤139≤89
1级高血压140~15990~99
2级高血压160~179100~109
3级高血压≥180≥110
单纯收缩期高血压≥140<90
(六)根据肌力的情况,一般均将肌无力为以下六级:
0级完全瘫痪,不能做任何自由无能无力。
Ⅰ级完全瘫痪,肢体运动时,可见肌肉轻微萎缩,但肌体不能移动。
Ⅱ级肢体能在床上平行移动,但不能抬离床面。
Ⅲ级肢体可以克服地心吸引力,能抬离桌面。
Ⅳ级肢体能做对抗外届阻力的运动。
Ⅴ级肌力正常,行动自如。
(七)吞咽功能的评估
1、反复唾液试验具体操作步骤:
被检查者取坐位,卧床患者宜放松体位。
检查者将食指横置于被检查者甲状软骨与舌骨间,嘱其做吞咽动作。
当确认喉头随吞咽动作上举、越过食指后复位,即判定完成一次吞咽反射。
当被检查者口干难以吞咽时,可在其舌面上注入1ml水,再行吞咽。
嘱被检查者尽力反复吞咽,并记录完成吞咽次数。
高龄者在30s内能完成3次吞咽即可。
对于有吞咽困难者,即使第一次吞咽动作能够顺利完成,但接下来的吞咽动作会变得困难,或者舌骨,喉头尚未充分向上方移动就以下降。
2、饮水试验:
(1)具体操作:
患者取坐位,颈部放松。
用水杯盛温水30ml,让患者如平常一样喝下,注意观察患者饮水经过,并记录时间。
可分五种情况:
一次喝完无呛咳(按计时可分为:
a,5s之内喝完;
b,5s以上喝完);
两次以上喝完,无呛咳;
一次喝完,有呛咳;
两次喝完,有呛咳;
呛咳多次发生,不能将水喝完。
(2)吞咽功能判定:
正常:
a;
可疑:
b,;
异常:
。
(八)意识障碍的评估:
嗜睡、昏睡、昏迷(浅昏迷、中昏迷、深昏迷)
特殊类型的意识障碍:
谵妄、去皮质状态、无动性缄默症
(九)对于痰液较多的病人如何护理:
保持呼吸道通畅做好祛痰工作,使痰液易于咳出,对痰液黏稠不易咳出者配合超声雾化吸入及化痰药,例如应用盐水加沐舒坦15mg及糜蛋白酶4000u雾化bid。
配合拍背,有效的拍背方法:
护士一手扶住病人的肩膀,右手五指并拢,掌屈曲成杯状,拍打时腕部放松,以120-150次/min频率叩击,从肺底开始,自下而上,自两边到中间有节律地反复叩击痰液潴留肺段的胸壁,每次叩击5-15分钟,叩击时发出啪啪的声音证明拍背有效,以病人不感到疼痛为宜。
应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成,注意观察病人的反应。
必要时机械吸引.应用祛痰药物时,注意观察药物的反应和副作用,服用镇咳糖浆制剂后30分钟内不要喝水,胃溃疡患者慎用祛痰药。
饮食上,应给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食,避免油腻、辛辣刺激,补充足够的水分,如无心肺功能受限,每天至少1500ml。
(十)机械吸痰的适用证及注意事项:
适用于无力咳出粘稠痰液、神志不清或排痰困难者。
注意事项:
①每次吸引时间<
15秒,两次抽吸间隔时间>
3分钟。
②在每次吸痰前后适当提高吸氧浓度。
③严格执行无菌操作,每吸痰一次更换吸痰管。
④吸痰动作轻柔,防止呼吸道粘膜损伤。
成人压力300~400mmHg,儿童<
300mmHg。
(十一)氧气雾化吸入法的操作要点:
①使用前检查雾化吸入器连接是否完好,有无漏气②氧气湿化瓶内勿放水,以免稀释药液③氧气流量一般为6~8L/min④指导正确的吸入方法:
深长吸气,使药液充分到达细支气管和肺内,屏气1~2秒,再轻松呼气。
(十二)怎样防止卧床病人皮肤受损
1、勤翻身:
一般卧床病人每2h翻身1次,发现皮肤变红,则应每1h翻身1次,翻身时注意避免托、拉、推等动作,并用软衬垫在骨突部位,气垫床使用。
2.注意皮肤清洁卫生:
(1)每日用温水清洁皮肤,对有大小便失禁、呕吐及出汗的,要及时清洗干净,并及时更换衣服和床上用品。
(2)床铺应保持清洁、干燥、平软、无碎屑,内衣保持清洁,柔软。
(3)使用便器时,取放时均需轻轻托起患者的臀部,不可硬塞硬拉。
(4)应用热水袋和冰袋时要密切观察局部皮肤,以免烫伤或冻伤。
4.每天早晚各检查1次皮肤:
如果出现皮肤变红或其他异常,而且30min内不能恢复,就应该高度重视,并采取适当的减压措施,(如敷贴安普贴薄膜预防),直到皮肤恢复正常为止。
(十三)偏瘫病人的早期肢体康复锻炼:
脑梗塞恢复期护理的目的是帮助病人在体力、智力和社会活动能力方面达到最大限度地恢复。
由于神经系统受到损害,而使其在认知、交流、运动、感觉等方面的功能受到很大的影响,从而出现失认、失用、失语、瘫痪、吞咽困难、感觉缺失等多方面的问题。
这就需要护理人员随着病人病情的恢复,有目的、有计划、循序渐进地进行护理。
1心理护理:
脑梗塞多发生于中老年人,起病多突然,病人在短时间内从正常人变成一个残废人,不能继续从事社会工作和喜爱的活动,日常生活还需要别人的照顾,而老年患者的情绪特点是伤感、孤僻、抑郁、烦躁、易激动、主观急躁和以自我为中心,尤其伴有失语的患者表现
更为突出。
对他人要求更为严格,当想到自己将要成为别人的累赘时,常出现情绪异常、悲观失望。
因此,护理人员要以高度的责任心,晓之以理,动之以情,不急躁、不厌烦精心照料。
向患者讲清道理使其与医生密切配合,护理人员对患者多接近、多询问、多安慰和多鼓励,耐心细致地为病人整理生活,针对病人不同的思想活动、文化程度、工作岗位、病情轻重等,采取不同的措施,以真诚的态度与病人交谈,答疑解惑,使其自觉配合治疗,增强战胜疾病的信心。
2口角歪斜的护理:
临床上常见病侧眼睑闭合不全、口角下垂、不能皱额、闭眼、鼓腮、吹哨。
病人常常产生消极情绪,失去治疗信心。
护士应同情关心病人,给予精神鼓励,以便取得信任,舒其情志。
饮食上宜给易于消化、富于营养流质或半流质饮食。
鼓励病人多做眼、嘴、脸部运动,并经常按摩局部。
3训练病人早期活动:
早期活动可减少肺部感染和下肢静脉血栓的发生,脑梗塞的患者病情稳定一周后可逐渐增加活动进行功能锻炼,护理人员通过按摩及被动主动运动可以活跃指头的血液循环,刺激神经机能从而防止或减轻肌肉骨骼皮肤的废用性萎缩,并牵伸痉挛肌肉,保持关节韧带及关节的正常伸展度,防止关节畸形、挛缩。
锻炼过程要循序渐进,避免过度劳累。
一、瘫痪肢体的被动运动:
急性期护理上要注意将瘫痪肢体置放功能位置,以防肢体发生挛缩畸形,多采用仰卧位和侧卧位。
在病人病情稳定情况下,最初由护理人员帮助活动病人患肢,经常性的关节全范围活动,可以预防关节固定不动,肌腱萎缩,肌肉萎缩,并可以有效的防止重足,重腕,冰冻肩等情况的出现。
指导和辅助其进行患肢功能锻炼,从简单的屈伸开始,要求活动充分,合理适
度,避免损伤肌肉和关节,每天2~4次,每次5~30分钟。
嘱病人经常用热水浸泡患侧肢体,促进其血液循环。
不仅活动瘫痪肢体关节,同时活动患肢的小关节(指趾关节)。
二、协助病人在床上翻身:
卧床期间,应帮助病人维持良好的体位,偏瘫病人常喜欢躺在患侧,易使患侧肢体损伤,应多躺向健侧,间或躺向患侧或仰卧。
俯卧位是很好的卧姿,可以尝试让病人俯卧15~20分钟,俯卧时,一定要在脐部到大腿部垫一软枕垫等,使髋关节伸张。
并使患侧肢体维持功能位,并经常变换体位,每2小时翻身一次。
三、在床上活动患肢:
鼓励病人锻炼患肢,做各种活动,如屈曲肘关节,把手挪到胸前。
用手擦脸,用小球练手指的屈伸并拢分开动作。
逐渐达到能上抬瘫痪肢体,这些床上的肢体功能锻炼为站立和行走创造了必要的条件。
四、练习坐起背部垫被褥,让病人靠着锻炼躯干肌肉,以后让人扶着床档起坐和独立坐起。
病人在床上稳坐后,让其坐床沿,使两下肢下垂并练习两下肢活动,准备下地站立和步行。
五、锻炼站立和步行:
最初由两人扶着站立,以后可以由一个人扶着病人或让病人自己扶着床档或墙壁独立站起,当病人能独立站立和保持体位平衡后,才能开始跨步动作。
注意不要让病人急于行走,主要是让病人体会迈步的感觉及保持平衡,逐步达到能自己行走,老年人可以练习扶拐或手杖行走。
4对语言障碍病人进行语言训练:
语言障碍的病人情绪多焦躁、痛苦。
护理人员要多接触病人,了解病人痛苦,让病人保持心情舒畅,消除紧张心理。
护理人员应尽快帮助病人恢复表达和理解能力,以便恢复起码的社会交往,使病人建立信心。
加强口语及书面语音训练。
在与语言障碍病人说话时,时间要充裕,千万不要催促病人,说话应面对面,慢而清晰,给病人反应的时间,预留病人的需要,减少因语言障碍引起的无助感,用各种方法鼓励病人。
当病人有命名性失语时,鼓励他时常说出常用物品的名称,刺激记忆回复,护士应理解病人内心紧张,焦虑和沮丧,安抚病人,并通过寻找和使用有效的沟通方式,帮助病人恢复口语。
5保持情绪稳定:
脑梗塞的病人大多数都与情绪变化有关,护理人员应针
对病人的特点对其进行宣传教育,使病人情绪上不过于紧张,思想上又高度重视,引导病人将喜、怒、哀、乐等情感变化保持在正常范围内,经常保持乐观的情绪,热爱生活,投身生活,提高对环境和社会活动的适应能力,善于控制不愉快的情绪,胸襟开阔,虚怀若谷,乐于与人交往,善于和他人建立良好的关系,只有这样的好生活环境,才能使脑梗塞患者早日恢复正常的生活,有利于病人身心健康,否则将有复发的可能。
(十四)偏瘫病人的体位摆放
中风偏瘫肢体的正确摆放十分重要,在偏瘫不同时期具有不同的作用。
在中风急性期很多患者得到及时救治的同时往
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