肿瘤主治中级考试总结1头颈肿瘤.docx
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肿瘤主治中级考试总结1头颈肿瘤
头颈部肿瘤总论
一、流行病学:
①头颈部肿瘤包括自颅底到锁骨上、颈椎以前定解剖范围的肿瘤,以恶性肿瘤为主。
包括头面部软组织、耳鼻咽喉、口腔、涎腺、颈部软组织、甲状腺等部位的肿瘤。
通常不包括颅内、颈椎肿瘤及眼内肿瘤。
②美国头颈肿瘤占全身恶性肿瘤的6.6%。
我国接近10%。
③我国,头颈肿瘤男性发病首位是鼻咽癌,其次为喉癌、口腔癌;女性首位是甲状腺癌,其次鼻咽癌、口腔癌。
二、病理学:
耳鼻咽喉和口腔多为鳞癌;甲状腺癌多为甲状腺乳头状腺癌、甲状腺滤泡状腺癌;皮肤多为基底细胞癌、黑素瘤。
一、诊断及分期:
诊断需明确肿瘤性质及肿瘤范围。
主要依据体征、病理及影像资料。
头颈部肿瘤分期:
唇和口腔癌
T1:
肿瘤最大直径≤2cm
T2:
2cm<肿瘤最大直径≤4cm
T3:
肿瘤最大直径>4cm
T4a:
唇-肿瘤侵犯骨皮质、舌深部肌肉/舌外肌(颏舌肌、舌骨舌肌、腭舌肌和茎突舌骨肌),上颌窦或面部皮肤
T4b:
肿瘤侵犯咀嚼肌间隙、翼板或颅底或包绕颈内动脉
口咽癌
T分期
T1:
肿瘤最大直径≤2cm
T2:
2cm<肿瘤最大直径≤4cm
T3:
肿瘤最大直径>4cm
T4a:
肿瘤侵犯下列任一结构:
喉、舌深部肌肉/舌外肌(颏舌肌、舌骨舌肌、腭舌肌和茎突舌骨肌),翼内肌、硬腭和下颌骨
T4b:
肿瘤侵犯下列任一结构:
翼外肌、翼板、鼻咽侧壁、颅底、或肿瘤包绕颈动脉
N分期:
(以下同,甲状腺癌除外)
N1:
同侧单个淋巴结最大直径≤3cm
N2:
a:
3cm<同侧单个淋巴结最大直径≤6cm
b:
同侧多个淋巴结,最大直径≤6cm
c:
双侧或对侧淋巴结,最大直径≤6cm
N3:
淋巴结最大直径>6cm
分期:
(以下同,甲状腺癌除外)
0期:
TisN0M0
Ⅰ期:
T1N0M0
Ⅱ期:
T2N0M0
Ⅲ期:
T1~2N1M0、T3N0~1M0
Ⅳ期:
A:
T1~3N2M0、T4aN0~2M0
B:
T4bN0~2M0、T1~4N3M0
C:
T1~4N0~3M1
下咽癌:
T1:
肿瘤局限于下咽的一个亚区,并且最大直径≤2cm
T2:
肿瘤侵犯一个以上的亚区或邻近结构,或2cm<肿瘤最大直径≤4cm,不伴半喉固定
T3:
肿瘤最大直径>4cm,或伴有伴喉固定
T4a:
肿瘤侵犯下列结构:
甲状腺/环状软骨、舌骨、甲状腺、食管、软组织中心部分(喉前带状肌和皮下脂肪)
T4b:
肿瘤侵犯椎前筋、包绕颈动脉或侵犯纵隔结构
腮腺
T1:
肿瘤最大直径≤2cm,无实质外受侵
T2:
2cm<肿瘤最大直径≤4cm,无实质外受侵
T3:
肿瘤最大直径>4cm,或侵犯实质外结构
T4a:
肿瘤侵犯皮肤、下颌骨、耳道或面神经
T4b:
肿瘤侵犯颅底、翼板或包绕颈动脉
注实质外受侵指临床和大体标本证据的软组织和神经的受侵,只有显微镜下受侵证据不构成分期目的的实质外受侵
甲状腺癌
T1:
肿瘤最大直径≤2cm,局限于腺体内
T2:
2cm<肿瘤最大直径≤4cm,局限于腺体内
T3:
肿瘤最大直径>4cm,局限于腺体内,或任何大小肿瘤伴有腺体外微小受侵(如:
胸骨甲状肌或甲状腺外软组织)
T4a:
肿瘤侵犯甲状腺包膜外,并侵犯下列任一结构:
皮下软组织、喉、气管、食管、喉返神经等
T4b:
肿瘤侵犯椎前筋膜、纵隔血管或包绕颈内动脉
间变/末分化癌
T4a:
局限于腺体内的任意大小肿瘤。
(肿瘤被认为能手术切除)
T4b:
侵犯至腺体包膜外的任意大小肿瘤。
(肿瘤被认为不能手术切除)
N1a:
转移淋巴结位于Ⅳ区(气管前和气管旁淋巴结包括喉前和Delphian淋巴结)。
Delphian淋巴结指邻近甲状腺峡部的喉前淋巴结
N1b:
转移淋巴结位于同侧其他区、双侧或对侧颈部或上/前纵隔
分期
乳头状癌和滤泡状癌,年龄<45岁
Ⅰ期:
T1~4N0~3M0
Ⅱ期:
T1~4N0~3M1
乳头状癌和滤泡状癌,年龄≥45岁
Ⅰ期:
T1N0M0
Ⅱ期:
T2N0M0
Ⅲ期:
T3N0~1aM0、T1~2N1aM0
Ⅳ期:
A:
T1~3N1bM0、T4aN0~1M0
B:
T4bN0~3M0
C:
T1~4N0~3M1
间变型/未分化癌(均为Ⅳ期)
Ⅳ期:
A:
T4aN0~1M0
B:
T4bN0~1M0
C:
T1~4N0~3M1
喉癌:
声门上型
T1:
肿瘤局限于声门上喉的一个亚区,声带活动正常
T2:
肿瘤侵犯一个以上的亚区或声门区或喉外区域(如舌根黏膜、舌会厌谷、梨状窝内侧壁等),无声带固定
T3:
肿瘤位于喉内,伴声带固定,或侵犯下列结构:
环后区、会厌前间隙、喉旁间隙、和(或)甲状腺软骨板的微小侵犯(如皮质内)
T4a:
肿瘤浸透甲状软骨板和(或)喉外组织器官,如气管、颈部软组织,包括舌深部肌/舌外肌(颏舌肌、舌骨舌肌、腭舌肌和茎突舌骨)、带状肌、甲状腺、食管
T4b:
肿瘤侵犯椎前筋、纵隔结构或包绕颈动脉
声门型
T1:
肿瘤局限于声带(可伴有前后联合受侵),声带活动正常
T1a:
局限于一侧声带
T1b:
双侧声带受侵
T2:
肿瘤侵犯声门上和(或)声门下区,伴或不伴声带活动受限
T3:
肿瘤位于喉内,伴声带固定,和(或)侵犯下列结构:
会厌旁间隙和(或)甲状软骨板的微小侵犯(如皮质内)
T4a:
肿瘤浸透甲状软骨板,或喉外组织器官,如气管、颈部软组织,包括舌深部肌/舌外肌(颏舌肌、舌骨舌肌、腭舌肌和茎突舌骨)、带状肌、甲状腺、食管
T4b:
肿瘤侵犯椎前筋、纵隔结构或包绕颈动脉
声门下型
T1:
肿瘤局限于声门下区
T2:
肿瘤侵犯声带,声带活动正常或受限
T3:
肿瘤位于喉内,伴声带固定
T4a:
肿瘤侵犯环状软骨或甲状软骨,和(或)喉外组织器官,如气管、颈部软组织,包括舌深部肌/舌外肌(颏舌肌、舌骨舌肌、腭舌肌和茎突舌骨)、带状肌、甲状腺、食管
T4b:
肿瘤侵犯椎前筋、纵隔结构或包绕颈动脉
上颌窦癌
T1:
肿瘤局限于窦腔黏膜,无骨质破坏
T2:
肿瘤侵犯骨或有骨质破坏,包括侵犯硬腭和(或)中鼻道,未侵犯上颌窦后壁和翼板
T3:
肿瘤侵犯下列任一结构:
上颌窦后壁、皮下组织、眼眶底壁或内侧壁、翼窝、筛窦等
T4a:
肿瘤侵犯下列任一组织:
眶内容物前部、颊部皮肤、翼板、颞下窝、筛板、蝶窦或颌窦
T4b:
肿瘤侵犯下列任一组织:
眶尖、脑膜、脑、中颅窝、颅神经(除三叉神经下颌支V2)、鼻咽、斜坡等
鼻腔筛窦癌
鼻腔亚区-鼻中隔、鼻底、鼻侧壁、鼻前庭;筛窦亚区―左、右
T1:
肿瘤局限于鼻腔或筛窦的一个亚区,无骨质破坏
T2:
肿瘤侵犯鼻腔或筛窦,伴或不伴骨质受侵;(肿瘤侵犯一个部位的两个亚区,或局限于鼻腔/筛窦复合体中的互为相邻的结构)
T3:
肿瘤侵犯眼眶底壁或内侧壁、上颌窦、腭或筛板等
T4a:
肿瘤侵犯下列任一组织:
眶内容物前部、鼻腔或颊部皮肤、前颅窝微小受侵、翼板、蝶窦或颌窦
T4b:
肿瘤侵犯下列任一组织:
眶尖、脑膜、脑、中颅窝、颅神经(除三叉神经下颌支V2)、鼻咽、斜坡等
四、治疗(全身恶性肿瘤在治疗后5年生存率在40%左右)
(一)手术和放疗:
①头颈部各器官Ⅰ期和Ⅱ期,均可单独用放疗或手术,不需综合应用,治疗后5年生存率大致相当。
但以放疗略差。
Ⅲ期和Ⅳ期放射治疗后控制率明显下降,应以手术为主,配合应用放疗。
从理论上说,放疗容易控制肿瘤周边的病灶,而肿瘤中心部分对放射线较抗拒。
单纯手术治疗肿瘤常在周边复发,但有利于切除放疗后残留中心肿瘤。
综合使用放疗和手术,可以取得互补作用。
②术前放疗或术后放疗均为辅助治疗,可提高晚期患者的局部控制率及生存率。
术前放疗:
剂量40~50Gy。
放疗结束后2~4周内手术
术后放疗:
手术后4~6周内放疗,剂量60~70Gy。
手术后间隔过长,或剂量少于60Gy,效果不佳。
③放疗与手术的综合应用可提高疗效。
术前放疗有利于控制肿瘤周边的亚临床灶,缩小手术范围;降低肿瘤细胞的活力,减少术后的远处转移。
对于分化差的局部晚期肿瘤,可选择术前放疗/放化疗,可提高手术切除率和局部控制率,最终提高生存率。
术后放疗能够提高淋巴结阳性患者的生存率,即使是N1患者也能获益。
④术后放疗的适应证:
T3/4肿瘤;肿瘤切缘阳性或安全距不够;N2以上;淋巴结包膜外侵;分化差的癌;肿瘤侵犯神经、大血管、脉管瘤栓等。
(二)化学治疗
①新辅助化疗:
首推以顺铂为主的联合化疗方案,顺铂+5-氟尿嘧啶(DDP+5-FU)是目前临床应用最为广泛的的化疗方案②诱导化疗能提高有效率,降低远处转移率,能使喉及下咽癌患者保留发音,吞咽等正常功能,提高生存质量,对生存率尚无定论③对Ⅲ期和Ⅳ期晚期及高危头颈部癌的患者术后多做辅助化疗,方案均可采用DDP+5-FU、MTX+5-FU、BLM(博莱霉素)+MTX(甲氨蝶呤)④同步化放疗的近期有效率达75%~100%,2年生存率35%~45%。
局部晚期头颈癌同时化放疗可改善局部控制率和总生存率⑤放化疗与化疗交替治疗与放疗比,能增加局部控制率和延长1倍的生存期⑤顺铂+5-FU(PF)方案是晚期和复发头颈鳞癌的标准治疗方案(一线标准治疗方案)⑥美国FDA于2006年3月批准西妥昔单抗联合放疗一线治疗局部或区域晚期的头颈部鳞癌,以及西妥昔单抗单药治疗含铂方案失败的复发或转移性头颈部鳞癌。
2007年ASCO报道西妥昔单抗联合PF方案作为一线方案治疗复发或转移的头颈鳞癌,可提高总生存率,延长中位生存期⑦对于具有局部复发高危因素的头颈部肿瘤,术后同步放化疗能提高疗效。
五、预后:
头颈部肿瘤治愈率达40%~70%,以甲状腺癌、腮腺癌、喉癌等疗效较好,下咽食管癌等最差。
眼部肿瘤
一、基底细胞癌:
是最常见的眼睑恶性肿瘤,常发生于下睑近内眦部位。
最常见的为一无痛性、珍珠样小结节,质地较坚硬,表面有毛细血管扩张,多含有色素。
仅侵犯局部组织,很少发生远处转移。
对放疗敏感,首选放疗,单纯放疗治愈率达90%以上。
即使不宜单纯放疗的病变,亦可先行放疗,待病灶缩小后再手术。
二、睑板腺癌:
在眼睑恶性肿瘤居第二位,多发生在50岁以上,女性多见,上睑多于下睑。
常为单发,早期表现为位于睑板内、皮下或睑缘部的黄白色小硬结,外观很像睑板腺囊肿。
发展迅速,易出血及破溃。
可侵犯周围组织并扩展至眼眶内,可有淋巴结和远处转移。
侵犯表皮内、淋巴管、血管或眼眶者,预后差。
以手术治疗为主,对射线不敏感,仅对手术困难或拒绝手术者采用放疗。
三、鳞状细胞癌
在眼睑恶性肿瘤居第三位,常发生于中、老年,下睑多于上睑,好发于睑缘皮肤黏膜移行处。
典型肿瘤组织边界不规则,边缘质硬隆起,溃疡深度较浅,并可有组织坏死及继发感染。
可有淋巴结和远处转移,以手术为主,术中或术后可辅助放疗。
耳部及颞骨恶性肿瘤
主要指来源于外耳道和中耳腔的恶性肿瘤。
一、流行病学:
多在50~60岁之间,女多于男,儿童多来源于间叶组织,主要是横纹肌肉瘤。
二、病理及分类:
鳞癌最常见。
根据原发灶范围分为三组:
第1组局限于外耳道;第2组侵犯到中耳腔或乳突,或导致面神经麻痹;第3组为更广泛肿瘤,如侵及岩尖、脑膜或脑组织等。
三、临床表现:
最常见的症状为耳道溢液和耳痛,其次为听力减退或面神经麻痹,晚期可出现Ⅶ、Ⅺ颅神经症状。
淋巴结多见于上颈深,腮腺区和耳后。
四、诊断:
体征:
外耳道可见肉芽或质脆易出血的新生物,活检可确诊。
高分辨CT加上“骨窗”重建是目前确定颞骨病变范围的较好方法。
MRI鉴别正常软组织和肿瘤上优于CT。
五、治疗:
①乳突凿开术配合计划性放疗,是治疗颞骨鳞癌的有效方法②单纯放疗适用于早期的外耳道或中耳、乳突癌,对晚期病灶或手术后复发者,放疗能提供有效的姑息结果,可抑制肿瘤扩展,起到肿瘤止痛的效果。
鼻腔及鼻旁窦恶性肿瘤
一、病理学:
(一)鳞状细胞癌:
占绝大多数。
肿瘤可以从上颌窦进入鼻腔、筛窦,穿过眶下裂入眼眶,侵犯前壁到颊部软组织,或通过牙孔侵犯腭部或齿槽突,然后进入龈颊沟。
亦可穿破硬腭而侵入口腔。
筛窦癌可以直接扩展进入眼眶、鼻腔和蝶窦,而重要
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