三级中医医院评审专家手册2018年版.doc
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三级中医医院评审
专家手册
(2018年版)
2017年12月
目录
三级中医医院评审纪律规定
三级中医医院评审专家组工作职责和要求
评审专家组组成及任务分工
评审专家组预备会
评审工作预备会
评审工作汇报会
评审专家组工作会
评审工作汇总会
评审工作反馈会
评审工作日程安排
三级中医医院评审工作报告提纲
三级中医医院评审分数汇总表(中医药服务功能)
三级中医医院评审分数汇总合计表(中医药服务功能)
三级中医医院评审分数汇总表(综合服务功能)
三级中医医院评审分数汇总合计表(综合服务功能)
三级中医医院评审分数汇总表(党的建设)
三级中医医院评审分数汇总合计表(党的建设)
三级中医医院评审核心指标检查记录表
三级中医医院评审检查记录表
第一部分中医药服务功能
三级中医医院评审检查记录表
第二部分综合服务功能
三级中医医院评审检查记录表
第三部分党的建设
三级中医医院评审检查记录表
临床类别医师考核试题
中医护理操作评分表
233
三级中医医院评审纪律规定
根据《十八届中央政治局关于改进工作作风、密切联系群众的八项规定》和《党政机关国内公务接待管理规定》等有关文件精神,特制定三级中医医院评审纪律规定,具体如下:
一、遵守评审纪律,认真按照评审工作有关要求开展评审工作。
二、评审工作期间,不乱表态,不许诺言。
三、执行保密纪律要求,未经允许,不得向外界泄露评审情况。
四、进行暗访时应出示证件,说明执行评审工作,要求对方予以配合。
五、严格执行差旅、会议管理有关规定,不接受超标准食宿安排,住宿用房以标准间为主,不得额外配发洗漱用品。
六、接待单位不得在机场、车站、码头和辖区边界组织迎送活动,不得跨地区迎送,不得张贴悬挂标语横幅,不得安排迎送活动,不得铺设迎宾地毯;地区、部门主要负责人不得参加迎送。
严格控制陪同人数,不得层层多人陪同。
七、接待餐饮应当按照规定标准安排专家自行用餐。
确因工作需要,接待单位可以安排工作餐一次,并严格控制陪餐人数。
工作餐应当供应家常菜,不得提供鱼翅、燕窝等高档菜肴和用野生保护动物制作的菜肴,不得提供香烟和高档酒水,不得使用私人会所、高消费餐饮场所。
工作期间不饮酒。
八、不得接受礼金、礼品,不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
接待单位不得组织旅游和与公务活动无关的参观,不得组织到营业性娱乐、健身场所活动,不得安排专场文艺演出,不得以任何名义赠送礼金、有价证券、纪念品和土特产品等。
九、评审工作所需各种材料的印制应节俭,避免奢侈浪费。
十、评审工作所需专家组的交通费、食宿费、劳务费等费用按照国家和省市(州)相关规定统一安排支出。
开展评审工作前,将上述要求内容告知被评审单位,并由专家组组长在预备会上宣读强调。
在评审工作过程中,有群众反映被评审医院问题或在评审工作中发现被评审医院存在违反国家法律法规和纪检规定线索的,按照有关要求和程序向被评审医院的上级主管单位纪检部门反馈或移交,不得私自进行处理或发表意见。
三级中医医院评审专家组工作职责和要求
一、评审专家组组长职责
(一)负责本评审组成员的工作安排、培训、管理并答疑。
(二)负责与当地中医药管理部门的沟通协调。
(三)组织评审组每日召开碰头会,交流情况,做好配合与衔接,总结并布置次日工作。
(四)负责组织撰写评审报告、亲自审核评审报告,于现场评审结束后按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。
(五)向评审组织反馈评审工作中存在的问题。
二、评审专家组成员职责
(一)服从组长的分工和工作安排,完成组长分配的任务。
(二)按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求,认真开展评审工作。
(三)如实、详细记录评审情况,按要求撰写反馈材料和评审报告中本人所负责的评审内容。
如涉及访谈人员的科室姓名、事件及项目名称等必须真实、完整。
(四)原始检查记录表中不得随意涂改和划“×”,若有上述情况,专家应在涂改及划“×”处签名。
(五)按照评审日程,按时报到和撤离,中途不得离开评审现场。
三、评审专家组秘书职责
(一)完成自身评审任务的同时,负责收集、整理各专业组反馈材料。
(二)在组长指导下,撰写评审报告,为带队领导讲话提供相关素材。
(三)现场巡查结束后,统一保存专家个人使用的工作记录本、相关的原始记录,根据带队领导及审核细则及时补充、完善评审报告相关内容,并将正式报告交省级中医药管理部门保存备查。
四、评审专家组工作要求
(一)熟悉《三级中医医院评审专家手册》及相关文件;了解评审工作内容和意义;掌握基本方法和工作流程。
(二)应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
(三)召开预备会议,落实评审各项工作和材料准备。
(四)遵守评审纪律,做到实事求是,不走过场,不乱表态。
(五)着正装,佩带相应证件。
准备手提电脑。
(六)不接受超标准食宿安排,工作期间不饮酒,不得接受礼金、礼品,不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
(七)未经允许,不得向外界泄露评审情况。
(八)使用统一格式和内容的《三级中医医院评审专家手册》。
评审专家组组成及任务分工
专业组
人数
任务分工
医院管理组
(党的建设)
3(含组长1名、含熟悉纪检工作的专家1名)
“中医药服务功能”部分的第一章、第二章、第七章和第八章;“综合服务功能”部分的第一章、第六章;“党的建设”部分的第一章、第二章、第三章。
医疗管理组
2
“综合服务功能”部分的第二章、第三章的“一、二”和“四
(一)、
(二)、(三)”以及“五、六”。
临床、重点专科组
3
“中医药服务功能”部分的第三章和第四章
药事管理组
1
“中医药服务功能”部分的第五章和“综合服务功能”部分的第四章
护理管理组
2
“中医药服务功能”部分的第六章和“综合服务功能”部分的第五章
其他专业组
检验、输血
1
“综合服务功能”部分的第三章的“三
(一)”和“四(五)”
病理
1
“综合服务功能”部分的第三章的“三
(二)”
影像
1
“综合服务功能”部分的第三章的“三(三)”
医院感染
1
“综合服务功能”部分的第三章的“四(四)、(六)”
15
评审专家组预备会
一、目的
(一)评审专家组培训、分组、分工,互相熟悉,学习评审标准。
(二)强调评审工作纪律规定。
(三)与被评审医院就评审工作安排进行对接。
二、时间
评审专家组成员报到当日下午或晚上。
二、场所
医院协助安排合适的地方。
三、医院方面参与者
无。
四、评审组方面
评审组全体成员。
五、时间
各评审专家组成员报到后。
六、内容
(一)由评审专家组组长对评审专家组成员进行培训,学习《三级中医医院评审专家手册》,熟悉评审指标和评审方法。
(二)进行评审工作的任务分解,根据承担的任务分发评审的相关记录表。
(三)评审专家组成员明确各自的任务,熟悉承担任务的指标和检查方法,了解相关记录表填写的要求。
(四)参考《评审报告提纲》,讲解评审报告撰写要求。
(五)讨论确定暗访的时间、方式、内容等。
(六)说明检查时限问题。
1、评审周期是指2013、2014、2015、2016、2017年。
2、本年度是指2017年元月1日至2017年12月31日。
3、近一年指从检查日开始往前倒推的一年。
评审工作预备会
一、目的
介绍评审组成员和医院领导人,并对评审方式、方法和主要内容作阐述。
二、场所
医院自行安排院内合适的地方。
三、医院方面参与者
(一)医院领导。
(二)负责协调检查日程的医院工作人员。
(三)医院指派的其他人员。
四、评审组方面
评审组全体成员。
五、内容
(一)介绍评审组全体成员。
(二)介绍医院领导组成员。
(三)评审人员介绍评审日程安排方面的问题和主要活动。
(四)说明评审的标准及相关问题,介绍评审方式、方法,需要院方提供的文件、资料。
(五)确定评审日程。
了解被评审医院的准备情况,评审需要查阅的文件、资料是否准备好。
(六)确定食宿、乘车等有关安排,在保证评审工作正常进行的基础上,尽量节省时间、开支。
(七)确定离开当地的时间。
六、相关的准备
(一)准备会议室。
(二)通知医院接待人员,使评审组成员直达会议室。
(三)评审组成员佩戴身份牌。
(四)与会人员人手一份评审日程安排。
(五)确定陪同的领导和相关人员。
(六)安排用餐。
(七)将评审日程安排通知相关人员。
(八)根据专家组分工准备检查原始表格(所准备的表格必须保留页码单页打印,帆尾夹固定)。
评审工作汇报会
一、目的
评审组介绍评审工作任务和要求,听取被评审医院工作汇报。
二、时间
评审第一天上午,约1个小时。
三、场所
被评审医院在院内安排合适的会议场所。
四、参加人员
(一)评审组全体成员。
(二)市(州)卫生计生行政管理部门人员。
(三)被评审医院院领导、相关科室负责人及有关人员。
五、议程
(一)前半段:
由市(州)卫生计生行政管理部门相关负责同志主持。
1.介绍参会人员;
2.市(州)卫生计生行政管理部门领导致词;
3.省级中医药管理局督导评审领导讲话。
(二)后半段:
由专家组组长主持。
1.介绍参加这次评审专家组成员。
2.宣读评审工作基本要求和工作纪律规定。
基本要求:
为了保证评审工作的客观性、科学性、公平性、公正性和有效性,医院要实事求是,不得弄虚作假。
一经发现,将通报批评。
工作纪律:
由于时间短,人员少,工作量大,因此不要安排与检查评估无关的活动,以保证有足够的评审时间。
3.被评审医院汇报工作情况(时间在10分钟以内,重点是
自查发现的工作亮点和不足,具体自查过程等内容不需汇报);
4.专家组组长介绍专家分工及评审工作安排,与被评审医院进行对接;
5.专家分组进入现场,开始现场评审。
由评审专家组组长宣布:
XX中医医院评审工作开始。
评审专家组工作会
一、目的
评审专家沟通、汇总评审工作情况。
二、场所
医院协助安排合适的地方。
三、参加人员
评审组全体成员。
四、时间
通常安排在检查结束后。
五、内容
(一)各小组根据评审标准及细则,填写完善检查记录表及打分汇总表等。
(二)汇总评审情况,归纳发现的亮点与问题。
(三)讨论评审报告框架和主要内容。
评审工作汇总会
一、目的
评审专家沟通、商讨、汇总评审工作情况。
二、时间
现场评审工作结束后,一般在评审工作的第2天中午/下午。
三、场所
被评审医院协助安排合适的会议场所。
四、参加人员
评审组全体成员。
五、内容
(一)各专业组依据评审细则汇总相关情况,梳理发现的亮点与问题。
(二)讨论评审报告主要内容,撰写评审报告初稿。
(三)讨论省级中医药管理局带队领导反馈讲话中点评被评审医院、提出工作要求的相关内容。
六、要求
管理、临床、药事、护理等专业组均应介绍评审情况,对拟反馈的亮点和问题进行充分讨论、形成共识,避免不同专业组对同一评审内容出现结果或评价相互矛盾的情况。
评审工作反馈会
一、目的
由评审专家组向医院反馈评审工作总体情况,提出持续改进的意见和建议。
二、时间
评审工作汇总会后,一般在评审
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