危重患者营养支持PPT格式课件下载.ppt
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因疾病危重,分解代谢率高,分解代谢高于合成代谢或是由于疾病、手术不能经口进食5d以上(如胃存在幽门梗阻),机体极需营养,而因分解代谢高,达不到组织合成;
治疗性营养支持:
某些营养物质如谷氨酰胺、鱼油、赖氨酸等有药理性作用,称之为药理性营养,有明确的治疗性作用。
住院病人营养不良发生率,40-50%的住院病人存在营养不良老年病人50%呼吸道疾病45%炎性肠病50%恶性肿瘤85%危重病人40-100%,临床营养支持的必要性,营养不良是ICU病人普遍存在的临床现象,并成为一独立因素影响重症患者的预后;
及时、合理的营养支持有助于降低重症患者营养不良的发生及改善预后;
不当(如延迟、过多)的营养支持将导致累积能量负平衡的加重,从而影响患者的预后。
在应激状态下,危重病人体内的分解代谢与合成代谢仍然是共存的,只是打破了既往生理状态下的平衡,主要表现为分解代谢明显高于合成代谢,出现了伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖、脂肪的动员和分解加速、骨骼肌与内脏蛋白质的迅速消耗、每日氮丢失可高达15-30g/d,相当于蛋白质约90-180g/d,导致严重的能量与营养的负平衡,进一步导致营养状况的迅速下降,出现不同程度的营养不良,生理功能受损。
危重疾病状态下营养与代谢改变,体内激素水平的变化交感兴奋:
肾上腺髓质儿茶酚胺大量释放下丘脑-垂体轴兴奋:
促进分解代谢的激素释放增加,使机体呈现高分解代谢状态:
糖原迅速消耗,葡萄糖利用障碍,脂肪动员,蛋白质合成缓慢,分解加速,血糖增高;
多种细胞因子释放:
TNF等,参与激素与代谢改变。
能量代谢障碍肝细胞有氧代谢障碍:
导致葡糖糖的有氧氧化障碍,血乳酸与丙酮酸增高,乙酰乙酸与B羟丁酸降低;
高血糖和糖利用障碍胰岛素抵抗现象;
机体得不到足够外源性能量供给,肝糖原迅速分解消耗;
糖异生明显增强:
血糖明显增高。
脂肪代谢紊乱急性期,脂肪动员加速,酮体生成相对受到抑制;
脂肪酸分解受到抑制,脂肪净合成增加;
甘油三酯清除率降低,自发性的高脂血症成为明显特征。
蛋白质分解出现明显负氮平衡,机体能量消耗依赖于肌肉蛋白及细胞结构的大量分解,骨骼肌迅速萎缩;
急性期蛋白合成在早期显著增加,但总体净蛋白合成降低;
支链氨基酸与芳香族氨基酸比值明显下降。
胃肠道功能改变胃肠动力障碍;
消化腺分泌功能受抑制;
应激性溃疡;
肠道菌群失调,屏障功能障碍,肠道细菌移位,SIRS,MODS。
营养不良的评估方法,病史:
饮食习惯,酗酒,体重变化;
人体测量:
身高、体重、理想体重、体重指数、皮褶厚度、上臂围、握力及肌肉饱满度;
实验室检测:
白蛋白,胆固醇,甘油三酯,血红蛋白,淋巴细胞计数;
氮平衡:
氮平衡=氮摄入(g)-氮生成(g)或=蛋白质摄入(g)/6.25-氮生成;
免疫功能评价:
T细胞功能测定等。
营养不良类型及诊断,蛋白质营养不良:
内脏蛋白含量与免疫机能降低,人体测量正常,见于急性,以往营养状况良好病人;
蛋白质-能量营养不良:
人体测量异常,但血清蛋白维持正常,见于慢性消耗;
混合型营养不良:
严重的危及生命的营养不良,骨骼肌、脂肪、内脏蛋白均明显减少,多器官功能受损,感染发生率高。
营养支持在治疗措施中的地位,在需要营养支持的病人(危重、创伤、营养不良),营养支持成为一些疾病的主要治疗手段,理应与其他治疗同等重要,应及时或提前给予;
及时补充优于事后纠正,危重病人营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,维持组织器官结构与功能;
纠正已存在的营养不良,阻止进行性蛋白质-热量的消耗,调整和改善病人的代谢状态(包括液体和电解质),减少并发症的发生率和缩短住院日;
通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免疫功能,增强机体抗病能力,从而影响疾病的发展与转归。
危重症患者营养支持原则,维持机体水、电解质平衡为第一需要;
控制应激性高血糖:
应激性高血糖是ICU患者普遍存在的问题,任何形式的营养支持均应配合使用胰岛素控制血糖,严格控制血糖水平(6.118.13mmol/L)可明显改善重症患者的预后;
合理的能量供给:
实现重症患者有效营养支持的保障;
不适当的营养支持亦可增加感染性并发症、器官功能衰竭的发生率,延长机械通气时间与住ICU及住院时间,最终增加病死率与医疗费用。
危重症患者营养支持的时机,原则:
经过早期有效复苏(特别是容量复苏)与血流动力学基本稳定,水、电解质与酸碱严重失衡得到初步纠正后及早开始营养支持(呼吸、循环相对稳定及内环境紊乱基本纠正后);
时间:
一般在有效复苏与初期治疗24-48小时后可考虑开始。
危重症患者不宜营养支持的情况,复苏早期、血流动力学尚未稳定、特别是容量复苏尚不充分时;
存在严重的代谢紊乱如应激性高血糖尚未得到有效控制,严重酸中毒等;
存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症未予肾替代治疗的患者,不当应用将使器官功能障碍加重甚至衰竭。
营养支持途径与选择原则,肠外营养支持:
parenteralnutrition,PN,通过外周或中心静脉途径。
肠内营养营养支持:
enteralnutrition,EN,通过喂养管经胃肠道途径。
由于对营养作用认识的加深、营养制剂的改进和对机体代谢改变的了解,营养供给的途径也在改变:
营养支持的选择金标准约以每10年为一阶段出现一次改变:
20世纪70年代:
当患者需要营养支持时,首选静脉营养;
20世纪80年代:
当患者需要营养支持时,首选周围静脉营养;
20世纪90年代:
当肠道有功能,且能安全使用时,使用它;
当前:
应用全营养支持,首选肠内营养,必要时肠内与肠外营养联合应用。
营养支持途径的选择原则,只要胃肠道功能存在或部分存在,但不能经口正常摄食的重症患者,应优先、尽早考虑给予肠内营养;
肠内营养不可实施时才考虑或联合应用肠外营养。
能量代谢与能量需要,能量的产生来自于:
碳水化合物、脂肪和蛋白质。
能量代谢中消耗氧气并产生二氧化碳。
通过估算和测定每日基础能量消耗(BEE)来评价估计机体的能量需求。
能量需要量的确定,25-35kcal/kgdHarris-Benedict公式:
测定基础代谢率间接能量测定仪,过度喂养的危害,危重症患者能量供给认识,许多营养支持的不良影响来自于过度喂养与高血糖;
早期采取允许性低热卡原则;
控制营养治疗中的高血糖;
兼顾患者脏器功能状况、需求与耐受。
营养支持在临床应用中存在的常见问题,营养素供给不足或不当;
营养素供给过多(过度营养同样有害);
将白蛋白作为氮源;
偏重肠外营养而忽视了肠内营养的重要性;
由营养支持带来的并发症的处理。
来自循证医学的建议,推荐意见:
重症病人常合并代谢紊乱与营养不良,需要给予营养支持。
(C级)推荐意见:
重症病人的营养支持应尽早开始。
(B级)推荐意见:
重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。
(E级),来自循证医学的建议,推荐意见:
重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则(20-25kcal/kgday)在应激与代谢状态稳定后,能量供给量需要适当的增加(30-35kcal/kgday)。
(C级),小结,营养不良是危重病人普遍存在的现象,是影响预后的独立危险因素。
评估营养状况,不要拖延营养支持开始的时间。
谢谢,
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