介入诊疗技术操作规范样本文档格式.docx
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3.某些肿瘤手术前理解血供状况或与重要血管关系。
4.血管病变手术后随访。
5.血管病变介入放射学治疗。
禁忌证
1.碘过敏实验阳性或明显过敏体质。
2.严重心、肝、肾功能衰竭。
3.严重凝血功能障碍。
4.恶性甲状腺功能亢进和多发性骨髓瘤。
5.重度全身性感染或穿刺部位有炎症。
6.妊娠3个月以内者。
术者准备
1、熟悉病史,详细理解各项实验室及辅助检查资料,特别注意肝、肾功能及出凝血时间。
2、向患者解释本疗法目和过程,也许浮现状况,解除患者顾虑,获得患者配合。
3、术前应向患者家属阐明目及也许浮现意外,涉及术中和术后也许浮现并发症以及失败等,获得家属理解,并签手术合同书。
4、依照临床详细规定,参照病变部位、性质和范畴等关于资料,设计最佳方案。
患者准备
1、术前为患者做必要实验室检查和其她辅助检查(涉及常规X线、CT、超声等检查)。
2、术前为患者做碘过敏实验。
3、穿刺部位皮肤剃去毛发,清洗干净,减少局部感染机会。
4、术前4h禁食、水。
5、术前30min予以患者肌内注射地西泮10mg(必要时)。
办法
股动脉是髂外动脉延续,通过股三角,其内侧是股静脉,外侧是股神经。
在腹股沟韧带处位置最表浅,搏动最强,且操作简朴,拔管后易于压迫止血,是抱负穿刺点。
经股动脉穿刺依照需要可选取逆行性及顺行性穿刺。
1.逆行性穿刺
逆行性穿刺进针点选在股动脉搏动最强处正下方,即腹股沟皮肤皱褶下1~2cm,穿刺时左手中、示指轻按于股动脉搏动最强处,右手持针对准该点斜行平滑刺入。
穿刺成功后,可见鲜红色动脉血自针尾喷出,即刻送入导丝。
若送入导丝有阻力时,不可强行送入,应在透视下观测导丝走行,大多数状况是导丝在穿刺针前方盘曲或进入小分支,此时应后退并旋转导丝进入。
2.顺行性穿刺
顺行性穿刺进针点在腹股沟韧带上方约1cm,针尖刺至腹股沟韧带稍下方动脉搏动最强处;
或在透视下将穿刺针对准股骨头顶缘,进针角度与身体成40°
左右。
顺行性插管导丝易进入股深动脉。
若患者下肢取外展、外旋位,股浅动脉转至股深动脉外侧,用5F如下导管和“J”型导丝易成功。
3.无搏动股动脉穿刺
在髂动脉狭窄、闭塞或肥胖、低血压患者,股动脉搏动不明显,则采用对侧股动脉穿刺法。
如两侧均搏动不明显,则须采用盲穿。
盲穿有如下几种办法:
(1)触摸法:
硬化股动脉呈条索状,可以此为穿刺点。
也可用细针穿刺股静脉后,向外移5mm行股动脉穿刺。
(2)透视定位法:
透视下以股骨头内半部作为穿刺标志。
(3)多普勒超声定位法:
在超声引导下穿刺。
注意事项
1.局部必要无感染并严格消毒。
2.避免重复多次穿刺以免形成血肿。
3.如为婴幼患儿,助手固定肢体时勿用力过猛,以防损伤组织。
4.如抽出鲜红色血液,即示穿入股动脉,拔出针头后,紧压穿刺处数分钟,至无出血为止。
适应症
合用于外周浅静脉穿刺困难,但需采血标本或需静脉输液用药患者;
髂静脉、肾静脉、腰静脉、肝静脉、腔静脉、肺动脉、右心腔、头臂静脉、甲状腺静脉等部位或脏器造影及介入治疗;
心导管检查术,临床上最惯用于婴幼儿静脉采血。
禁忌症
3.有出血倾向或凝血功能障碍者(如血友病),禁止在此部位穿刺,以免发生难止出血。
股静脉穿刺术操作办法
1.部位选取穿刺点选在格前上棘与耻骨结节连线中、内焰段交界点下方2~3cm处,股动脉搏动处内侧0.5~1.Ocm。
2.体姿参照病人取仰卧位,膝关节微屈,臂部稍垫高,髋关节伸直并稍外展外旋。
3.穿经层次需穿经皮肤、浅筋膜、阔筋膜、股鞘达股静脉。
4.进针技术与失误防范在腹股沟韧带中点稍下方摸到搏动股动脉,其内侧即为股静脉,以左手固定好股静脉后,穿刺针垂直刺入或与皮肤角度呈30度~40度刺入。
要注意刺入方向和深度,以免穿入股动脉或穿透股静脉。
要边穿刺边回抽活塞,如无回血,可慢慢回退针头,稍变化进针方向及深度。
穿刺点不可过低,以免穿透大隐静脉根部。
穿刺办法有两种:
1.常规股静脉穿刺法穿刺针刺入后,应缓慢退针以待静脉血流出,穿刺成功后,可见暗红色血液缓慢滴出。
2.负压穿刺法静脉穿刺针接注射器,保持负压状态进针,穿入股静脉后可见血液流出,固定穿刺针,送入导丝即可。
用于危重及不适当翻身婴幼儿采血。
准备
1.患儿准备患儿仰卧,将穿刺侧臀部垫高,使腹股沟绷起,双腿下垂,穿刺侧大腿稍外展屈膝,助手立于患儿头端,协助固定躯干及双下肢。
2.准备好股静脉穿刺所需物品:
治疗盘,5~10ml注射器和6、7号针头各两个。
3.穿刺前向家长解释关于股静脉抽血知识和目,并请家长在治疗室外等待。
操作办法
1.清洗患儿腹股沟至阴部,更换尿布,覆盖生殖器与会阴(以免污染穿刺点)。
2.患儿仰卧位,垫高穿刺侧臀部,展平腹股沟。
大腿外展外旋,膝关节呈90°
。
3.常规消毒腹股沟至大腿根部局部皮肤,术者用左手手指消毒后在腹股沟中1/3处摸到股动脉搏动后,右手持注射器沿搏动最明显处之内侧垂直刺入,待针头刺入1/3处或一半左右,左手固定针头,右手持针边退边抽;
亦可在腹股沟韧带下约1-3cm处,沿股动脉内侧,与皮肤呈45°
角进针,见有回血后停止进针,并固定,抽取血液。
拔针后,用棉球压迫5-10min,贴胶布。
1.术者先剪好指甲,洗净手指,以碘酊、乙醇严密消毒,避免带入感染。
2.使注射器内形成足够负压很重要,最佳用10ml注射器以形成负压。
取血用针管千万不能漏气。
取血要快,否则血液会凝固在注射器中。
3.有出血倾向者禁用。
肾病综合征等高度浮肿患儿慎用。
4.不适当在同侧重复穿刺,一侧穿刺失败,在有效压迫止血后,再取对侧。
5.如刺入动脉,及时拔针,压迫止血。
6.保持针眼不被大小便污染。
当前,介入治疗下肢深静脉血栓办法重要有经导管溶栓治疗,机械性血栓清除术,球囊血管成形(PTA)及支架置入术。
对DVT实行介入治疗宜从安全性、时效性、综合性和长期性4方面考虑。
①安全性:
对长段急性血栓介入治疗前置人腔静脉滤器可有效防止肺动脉栓塞。
采用机械性血栓清除和(或)经导管药物溶栓,可明显减少抗凝剂和溶栓剂用量,减少内脏出血并发症。
②时效性:
急性DVT一旦明确诊断,宜尽快作介入解决,以缩短病程,提高管腔完全再通比率,避免或减少静脉瓣膜粘连,减少瓣膜功能不全、血栓复发发生率,尽量制止病程进入慢性期和后遗症期。
③综合性:
对DVT常采用数种介入办法综合治疗,如对急性血栓在经导管溶栓基本上,可采用导管抽吸、机械消融等介入性血栓清除;
对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞DVT者,可结合使用PTA和支架置入术,以迅速恢复血流,提高介入治疗疗效。
④长期性:
在综合性介入治疗后,宜继续抗凝6个月以上,定期随访、复查,以减少DVT复发。
介入治疗适应证和禁忌证:
1.经导管溶栓治疗:
适应证:
①急性期DVT;
②亚急性期DVT;
③DVT慢性期或后遗症期急性发作。
禁忌证:
①3个月内有脑出血和(或)手术史、1个月内有消化道及其她内脏出血者和手术史;
②患肢伴有较严重感染;
③急性期髂-股静脉或全下肢DVT,血管腔内有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入术者;
④难治性高血压(血压>
180/110mmHg);
⑤75岁以上患者慎重选取。
2、机械性血栓清除术:
机械性血栓清除术涉及使用大腔导管抽吸、运用血栓消融装置清除血栓。
②亚急性期髂股静脉血栓。
①慢性期DVT;
②后遗症期DVT;
③膝如下深静脉血栓。
3、PTA和支架置入术:
①不伴有急性血栓髂股静脉重度受压(Cockett综合征或May-Thurner综合征);
②经导管溶栓、血栓清除术后遗留髂静脉重度狭窄和闭塞;
③股静脉形态、血流正常时股总静脉重度狭窄;
④慢性期短段股静脉重度狭窄(推荐作单纯性PTA)。
禁忌证:
①股静脉长段狭窄、闭塞;
②股静脉机化再通不全;
③髂-股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器者。
术前准备:
1、体格检查:
观测、测量并记录双下肢和会阴部及腹股沟部肤色、浅静脉显露状况和血液回流方向、肤温及肢体周径。
检查并记录Homan征及Neuhof征、软组织张力、髓及膝关节积极和被动活动幅度。
2、实验室检查:
血浆D一二聚体(D-D)测定:
酶联免疫吸附法(ELISA)检测。
血浆D-D>
500μg/L对诊断急性DVT有重要参照价值。
凝血功能测定:
检测凝血酶原时间(PT)和国际原则化比值(INR)、纤维蛋白原(FIB)、活化某些凝血活酶时间(APTT),凝血酶时间(TT)。
3、影像检查:
(1).下肢静脉超声检查:
超声检查时正常静脉压迫后管腔可消失,含血栓静脉压迫后管腔不消失且腔内回声增强。
加压超声显像对股、腘静脉血栓检出率较高,对小腿静脉血栓检出率较低;
受肠内气体和空腔脏器干扰,髂静脉血栓较难检出。
(2).多普勒超声检查:
多普勒超声检查诊断DVT敏捷度和特异度较高,结合加压超声显像,可作为DVT筛选和动态监测。
(3).顺行性静脉造影:
当前仍是诊断DVT“金原则”。
使用留置针经足背静脉或大隐静脉穿刺,通过提高对比剂注入速率,可提高髂静脉血栓检出率。
(4).下肢静脉CTA:
多排螺旋CT血管造影(MSCTA)在检出DVT同步,可评估髂静脉受压状况。
(5).下肢静脉MRA:
高场MRA可评估血栓形成时间(栓龄),也可评估髂静脉受压状况。
介入治疗:
操作环节:
1、经导管溶栓治疗:
溶栓剂普通选用尿激酶,惯用剂量为20万~100万u/d。
保存导管普通不超过7天。
顺行溶栓:
1经患侧腘静脉穿刺插管至髂股静脉,保存导管进行溶栓;
2经患侧股静脉穿刺插管至骼静脉并保存导管进行溶栓。
逆行溶栓:
1经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉,保存导管进行溶栓。
2②经颈内静脉插管至患侧髂股静脉,保存导管进行溶栓。
经动脉留管顺行溶栓:
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