中医病历书写基本规范讲解PPT文件格式下载.ppt
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通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
13,最新版,中医术语的使用依照中华人民共和国国家标中医临床诊疗术语、中医病证分类与代码中医药行业标准中医病证诊断疗效标准中药名称的使用依照中华人民共和国药典西医疾病诊断及手术名称依照国家标准疾病分类与代码其他医学名词全国科学技术名词审定委员会医学名词病历中护理记录按照国家中医药管理局颁布的中医护理常规、技术操作规程要求书写。
14,病历的内容和要求,病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
中医病历要求内容完整,重点突出,主次分明,条理清晰,语句精炼,字迹清楚,书写整洁,无错别字、自造字。
15,病历的内容和要求,书写过程中出现错字时,应当用双线画在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
16,病历的内容和要求,简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日发布的简化字总表为准。
17,病历的内容和要求,病历中每页均填写患者姓名、病历号和页序号。
日期一律按年月日时顺序,用阿拉伯数字填写。
18,病历的内容和要求,病历中的计量单位按国务院中华人民共和国法定计量单位常用人体检验数值新旧单位换算法书写和使用。
(除血压外),19,病历的内容和要求,表达量值时使用的单位符号,均应选用国际符号(如:
口服烟酸36g/d),20,病历的内容和要求,病历中的数字按1995年12月13日国家质量技术监督局发布的出版物上数字用法的规定书写。
21,病历的内容和要求,病历书写中要正确使用标点符号,以1995年12月13日国家质量技术监督局发布的标点符号用法为准。
22,病历的内容和要求,病历应当按照规定的内容书写,并由相应的医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
23,病历的内容和要求,因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
24,病历的内容和要求,对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。
法定代理人:
近亲属、关系人、医疗机构负责人或被授权的负责人。
25,病历的内容和要求,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。
法定代理人或关系人,26,病历书写人员资格要求,未获得执业医师资格者须书写住院病历。
获得执业医师资格者可书写住院记录。
进修医师是否书写住院记录由所在进修单位决定。
27,病历书写的时限,“门诊病历”和“急诊病历”中的各种记录及“住院病历”中的“首次病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”要求即时完成。
“住院病历”、“死亡记录”要求在24小时内完成。
“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要求事前完成。
28,病历书写的时限,死亡病例讨论记录要求在患者死亡1周内完成,必要时及时讨论。
住院病历要求在出院后48小时内完成归档。
“病历首页”实行按科室(或病区)签署首页制度,要求与住院病历同时内完成。
29,病历的阅改,病历是重要的医疗文书,不得涂改、挖补或剪贴。
错误字词如需改正,可用双线划去,将正确字词标注其旁。
30,病历的阅改,住院医师负责指导和督促实习医师、进修医师书写病历,并负责阅改住院病历;
主治医师负责阅改住院记录,并负责病历质量;
正、副主任医师及科室(病区)主任应经常检查病历质量。
31,病历的阅改,住院病历在一页中阅改超过三处,须重新抄写。
住院病历经各级医师签署首页并归档后,不得再做任何修改。
32,门诊、急诊病历书写,门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料。
33,门诊、急诊病历书写,
(一)初诊病历记录主诉:
病史:
主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。
体格检查:
记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。
特别要注意舌象、脉象等。
34,门诊、急诊病历书写,
(一)初诊病历记录实验室检查:
记录就诊时已获得的有关检查结果。
诊断:
中医诊断:
(包括疾病诊断与证候诊断)西医诊断:
35,门诊、急诊病历书写,
(一)初诊病历记录处理:
(1)中医诊治:
记录治法、方药、用法等。
(2)西医治疗:
记录具体用药、剂量、用法等。
(3)进一步的检查项目。
(4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。
医师签名:
36,门诊、急诊病历书写,
(二)复诊病历记录
(1)前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容,特别注意新出现的症状及其可能原因;
体格检查可重点进行,复查上次发现的阳性体征、注意新发生的体征,扼要记录;
简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。
(2)各种诊疗措施的改变及其原因。
(3)同一医师守方超过3次后需要重新誊写处方。
(4)三次没有确诊或疗效不佳者,必须有上级医师的会诊意见。
上级医师的诊疗意见应详细记录,并经上级医师签字负责。
医师签名,37,门诊、急诊病历书写,(三)急诊病历主诉:
患者急诊就诊的主要症状及持续时间。
不能用诊断代替主诉。
主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过、重要用药名称及详细用法、重要的既往病史、个人史和过敏史等。
38,门诊、急诊病历书写,(三)急诊病历体格检查:
记录生命体征、中西医检查阳性体征和有鉴别意义的阴性体征,舌象、脉象。
实验室检查:
39,门诊、急诊病历书写,(三)急诊病历处理:
(1)有关急诊检查项目及结果。
(2)中医治疗:
记录立法、方药。
(3)西医治疗:
记录各种诊疗措施,药物治疗要具体记录用药名称、药物规格、用量、用法等。
(4)如有急诊抢救,要记录采用的抢救措施、实施时间、用药及剂量、使用方法等。
(5)向家属及时交代病情并记录家属的意见,必要时请对方签字。
(6)饮食起居宜忌、护理原则、随诊要求等。
40,门诊、急诊病历书写,(四)急诊病程记录凡在急诊观察的患者,应随时书写急诊病程记录,要求同住院病程记录。
急诊观察患者离院时,要记录患者离院时病情、去向及随诊要求。
自动离院者,要求有患者或患者家属签字。
其他记录的书写要求同住院病历。
41,门诊、急诊病历书写,急救记录
(1)一般项目:
姓名、性别、年龄,因(主诉)于年月日分入抢救室。
送诊者姓名及与患者的关系。
(2)就诊时的主症、生命体征及阳性体征。
(3)中医诊断、西医诊断。
(4)各种化验检查结果及进一步的抢救治疗计划。
(5)各种抢救措施具体使用方法(如呼吸机、洗胃等有关内容的记录)、执行时间及实施后的病情变。
化。
42,门诊、急诊病历书写,急救记录(6)详细记录用药(包括特殊用药)名称、用量、给药途径、给药速度、医嘱执行时间等。
(7)记录上级医师及会诊医师意见,并注意标注时间。
(8)向患者家属交待病情、记录与患者家属谈话的内容和患者家属对诊疗的意见及患者家属签字。
(9)抢救记录必须在抢救结束后立即记录,及时完成。
(10)参加抢救人员名单。
主持抢救医师签名。
记录医师签名,43,住院病历书写,主诉:
患者就诊的主要症状、体征及持续时间。
要求重点突出,高度概括,简明扼要。
44,住院病历书写,现病史:
围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。
记录的内容要求准确具体,避免流水账式的记录,具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。
45,住院病历书写,内容应包括:
起病情况:
发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
主要症状、特点及演变情况:
要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。
伴随症状:
描述伴随症状的有关情况。
结合中医“十问”,记录目前情况。
46,住院病历书写,诊治情况:
如果入院前经过诊治,应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称、用量、用法等)及其使用时间、效果。
诊断名称应加引号。
如果两种或两种以上疾病同时发病,应分段记录。
如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者,应注意真实记录,不得加以主观推断、评论或猜测。
47,住院病历书写,既往史:
系统全面记录既往健康情况,防止遗漏。
包括以下内容:
既往虚弱还是健康情况。
患过哪些疾病,如传染病、地方病、职业病及其他疾病应按时间顺序记录诊断、治疗情况。
手术、外伤、中毒及输血史等。
48,住院病历书写,个人史:
患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区,说明迁徙年月。
居住环境和条件。
生活及饮食习惯、烟酒嗜好程度,性格特点。
过去及目前的职业及其工作情况,粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。
其他重要个人史。
过敏史:
记录致敏药物、食物等名称及其表现。
49,住院病历书写,婚育史:
结婚年龄、配偶健康情况等。
女性患者要记录经带胎产情况。
月经史记录格式为:
月经初潮年龄每次行经天数/经期间隔天数闭经年龄或末次月经时间。
家族史:
记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。
50,住院病历书写,体格检查1.生命体征:
体温(T)脉搏(P)呼吸(R)血压(BP)2.整体状况:
望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象、小儿指纹。
3.皮肤、粘膜及淋巴结:
皮肤、黏膜、淋巴结。
4.头面部:
头颅、眼、耳、鼻、口腔。
5.颈项:
形、态、气管、甲状腺、颈脉。
51,住院病历书写,6.胸部:
胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。
7.腹部:
肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。
8.二
- 配套讲稿:
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