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参考资料:
《内科学》《实用心脏病学》
冠心病(CHD
(CoronaryAtheroscleroticHeartDisease)
CHD是指冠状动脉粥样硬化,使管腔狭窄、闭塞,致心肌缺血、缺氧引起的心脏病。
它和冠状动脉功能性痉挛一起,统称为冠状动脉性心脏病。
简称冠心病。
亦称缺血性心脏病(IschemicHeartDisease)
一、病因
1、冠脉发生AS:
五高一高血脂、高血压、高血糖、高年龄、高体重。
2、冠脉痉挛:
冠脉无论有无AS病变,都可发生痉挛
3、其它:
冠脉炎症、创伤、畸形等引起的冠脉狭窄均可引起,但少见。
4、冠脉易发生AS的原因:
物理因素、营养方式
、CHD勺分型
WHQ1979)
CHINA
原发性心脏骤停型
无症状型冠心病
心绞痛型
心肌梗塞(死)型
心力衰竭型
缺血性心肌病型
心律失常型
猝死型
注:
(1)冠心病分型的优点与局限性
(2)急性冠状动脉综合症(ACS:
包括UAPSTEMI与NSTENI
STEM主要由于红色血栓所致的冠脉完全性闭塞
NSTEM主要由于白色血栓所致的冠脉非完全性闭塞
三、受累冠脉的病变判断(冠脉造影)
1、国际上惯用狭窄直径表示:
以邻近狭窄段近端和远端的“正常”血管的直径100%为指
标。
'
狭窄直径减少50%^面积减少75%可代偿,不发生运动后缺血
<狭窄直径减少70%^面积减少90%运动可诱发心肌缺血
.狭窄直径减少90%-面积减少99%引起静息冠脉流量的下降
2、病变表现:
狭窄最常见(同心性、偏心性);
完全阻塞;
串珠样改变;
痉挛等。
3、受累冠脉:
LAD>
RCA>
LCX>
LM近端重于远端,主支重于分支。
受累冠脉可以是单支、
双支及三支病变。
分支病变归属于主支病变统计。
“肌桥”:
收缩期冠脉被压迫一狭窄,舒张期一恢复正常。
曾认为“肌桥”系良性正常变异,不会引起心肌缺血。
近年有报道,肌桥与心肌缺血、心绞痛有关。
“侧支循环”:
造影显示的侧支循环见于冠脉有严重狭窄或闭塞时。
侧支循环可保护心肌。
对于心梗患者,良好的侧支循环预示梗塞区有存活心肌。
[心绞痛]AnginaPectorisAP
IHSS
AP是冠脉供血不足,心肌急剧的、暂时的缺血缺氧引起的一组临床症侯群。
其特点:
突发性胸痛,时间短暂,休息/含硝酸甘油可缓解。
除CHE外卜,重度主狭、主闭、等均可引起AP
(1)发病机理
心肌耗氧量=冠脉灌流量X血氧摄取率
决定心肌耗氧量的因素:
心率、心肌收缩力、室壁张力。
决定冠脉流量的因素:
主动脉舒张压、心室舒张时间、冠脉循环阻抗。
静息:
心肌摄取氧65~75%其它组织10-25%
运动:
冠脉扩张,灌流量达静息时的6-7倍一冠脉的储备力
发生AS的冠脉,储备力J血流量J只能满足静息时血供
心肌负苛增加时一需血>
供血一平衡被打破一AP
冠脉痉挛、循环血量锐减、血氧饱和度过低一供血<
需血—平衡被打破—AP
(2)临床表现
1、症状:
典型AP的疼痛特点
(1)部位:
胸骨后/心前区
(2)性质:
压榨性、焖痛、灼痛、频死感
(3)时间:
3-5分,可达15分,但几乎不超过半小时
(4)放射:
左肩背部、无名指、小指(T1~T5区域的皮肤)
(5)诱因:
体力劳动、情绪激动、饱餐
(6)缓解方式:
休息/含硝酸甘油
2、体征:
血压增高、心率增快、出汗
3、ECG
缓解期:
50%勺患者ECG正常,50%勺患者有缺血性ST-T改变、心律失常
发作期:
ST段压低0.1>mv,T波低平、倒置
(三)临床分类(WHO!
议)
1、稳定型AP:
疼痛的发生与心肌负荷增加有关
特点:
1)其发作符合典型AP的疼痛特点,在1-3月内稳定;
2)一般系多支冠脉固定性狭窄(》75%病变所致;
3)斑块的形态学趋向是稳定的。
“厚皮小馅饺”
2、不稳定型:
1)在1-3月内,负荷强度不变,但疼痛的发作日渐加重,易发展为AMI
2)系多支/左冠主干重度狭窄(>90%所致。
3)斑块的形态学趋向不稳定,易破裂出血而继发血栓形成,造成局部不全栓塞,血栓在体内呈动态变化。
“薄皮大馅饺”“偏心分布”
无血管重构或呈“负向重构一内向性重构、缩窄性重构”
“血管呈正性重钩是易损斑块重要标志”
(稳定型与不稳定型可互相转化)
新近发生的AP属首次发病,病程<1月。
符合劳力性AP的特点,但疼痛发作有加重趋势,易发展为AMI。
多系单支冠脉严重阻塞病变所致。
变异型AP:
发作时缺血区导联ST段抬高(T波高耸亦多见),缓解期ST段恢复正常。
(注意与ST-T的“假性正常化”鉴别)
原因:
冠脉痉挛(正常/粥样硬化的冠脉)。
如交感N兴奋,TXA、、5-HT、NE的释放等神经体液因素的参与。
结果:
闭塞性痉挛一透壁性心肌缺血一ST段抬高
非闭塞性痉挛一内膜下心肌缺血一ST段压低
3、自发性AP:
疼痛的发生与心肌需血量增加无明显关系,而与冠脉的储备力降低有关。
主要与冠脉的痉挛有关。
疼痛的程度较重,硝酸甘油疗效较差。
容易发展
为AM。
卧位型:
休息/熟睡时发生,发作时ST-T呈缺血性改变。
(梗塞后心绞痛:
指急性心梗后1月内又发生的AP,有再梗塞的可能)
(4)稳定型劳力性AP的分级(加拿大标准)
I级:
日常活动不受限,较重体力活动可引起心绞痛。
U级:
日常体力活动轻度受限,尤其饱餐、寒冷、爬山、登楼一层/步行2个街区以上,
均可引起心绞痛。
川级:
日常体力活动显著受限,登楼一层、步行1个街区即可引起心绞痛。
W级:
一切体力活动均可引起心绞痛,甚至休息时亦发生。
(5)诊断与鉴别
1、典型病例的诊断(包括分型):
(1)具有典型AP的发作特点
(2)发作时ECG
(3)CHD勺易患因素
(4)除外其它原因引起的心绞痛
2、非典型病例的诊断:
(1)反复观察硝酸甘油的疗效
(2)反复观察发作时ECG
(3)运动负荷试验:
活动平板、踏车。
(4)Holter:
“三个一”的标准
(5)冠脉造影:
“金指标”
(6)放射性核素检查:
201Tl冷点扫描,99mTc-MIBI热点扫描。
3、鉴别诊断:
心脏神经官能症、AMI、主动脉病变、IHSS食道疾病等。
(6)治疗
1、发作时:
立即停止一切活动,并选用适合的药物
常用药物:
硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服,1-2min起效,持续约半小时
其它:
消心痛、亚硝酸异戊酯、速效救心丸等
机理:
扩张V,减轻前负荷;
轻度扩张小A,减轻后负荷;
扩张冠脉增加灌流量。
2、缓解期:
(1)一般治疗:
调整活动量,避免或消除一切可能的诱因。
(2)药物治疗:
a)硝酸酯类一劳力性、自发性均可。
(短效、长效;
针剂、片剂、膏剂)
b)B阻断剂一劳力性
机理:
心率J心肌收缩力J耗氧量促使非缺血区小A收缩将血流注入缺血区。
注意事项:
以冠脉痉挛为主的AP(如变异型)不宜用B阻断剂;
要注意“首剂现象”与“停药综合症”(反跳现象);
有支气管哮喘者,慎用Bi阻断剂。
c)CC—自发性、劳力性均可,变异型是最佳选择
扩张冠脉增加灌流量;
扩张小A,减轻后负荷;
使心肌收缩力耗氧量J常用药物:
二氢吡定类、地尔硫卓类。
最好选用长效制剂、控释片,如洛活喜。
CCB可与硝酸酯类合用,但应避免与B阻断剂合用(原因)。
应逐渐减量停药
不良反应:
头痛、面红、心率加快、血压下降、钠水潴留等。
d)其它:
减少血粘度的药物一阿斯匹林、低右、潘生丁等。
稳定斑块的措施一调血脂药物、抗氧化剂(VitC、E)的应用。
UAF—近年主张用阿斯匹林、低分子肝素,甚至溶栓治疗。
(3)非药物治疗:
CABGPCI(PTCA冠状A旋磨术、支架术)、体外反搏等。
PTCA:
3-8月再狭窄率30-50%
裸支架:
3-8月再狭窄率20-30%(新生内膜过渡增生)
药物涂层支架:
6个月再狭窄率0-9%(抗血栓、抗内皮C过渡增生)
[心肌梗塞]MyocardialInfarctionMl
MI是冠脉血流中断,被供心肌发生严重的、持久的缺血而导致的心肌局部坏死。
以持续性胸痛、血清心肌酶升高及进行性ECG改变为主要特征。
Ml是CHD勺严重类型,死亡率高。
(一)病因:
冠脉发生AS造成的管腔狭窄、闭塞是心梗的基本病因。
1、冠脉内新鲜血栓的急性堵塞所致。
2、冠脉的持久痉挛所致。
3、冠脉的粥样硬化性固定狭窄所致:
通常是多支冠脉的动粥病变,虽有一定侧支循环,但冠脉的储备力已明显
下降。
此时以内膜下心肌受累为甚,大多呈NSTEMI易漏诊。
4、提供侧支循环的冠脉完全堵塞所致:
多见于病程较长的CHD患者。
5、CHD合并DM高血压的AMI患者,易发生。
(二)病理
冠脉闭塞-心肌坏死形成(3-6h)一肉芽形成(1-2W-疤痕形成(6-8w)
QMI(透壁性心梗):
全层受累,直径>
2.5cm,最常见。
NQMI(非透壁性心梗):
内膜下心梗(累及<
全层的1/2);
灶性心梗(临床不易诊断)
LMLAD-左室前壁、前侧壁、心尖、IVS前2/3(His束远端)。
LCX—左室后壁、高侧壁、膈面(左冠优势型40%、左房。
RCA膈面(右冠优势型40%、IVS后1/3(His束近端)、RARVSinus、AVNLAD>
LM受累依次递减)
(三)临床表现
1、先兆:
约50~80%勺病人有先兆。
以初发型、不稳定型、变异型、中间综合征最重要。
先兆应按心梗处理。
2、症状:
(1)疼痛:
AMI是最早、最突出的表现
典型
非典型:
部位不典型(腹痛、咽痛)、无痛性心梗(DM多见)。
(2)低血压与Shock:
常于起病后数小时-1周
低血压状态:
仅血压下降
Shock:
提示梗面积大于40%预后很差。
(3)心律失常:
见于75-95%的患者,以起病后的24小时内最多见。
前壁梗塞一易发生室性心律失常。
若发生AVB提示LAD栓塞使His束远端受累
引起低位AVB易发生Admos-Stokeys。
下壁梗塞一易发生AVB因60%勺人是右冠优势型。
所以,下壁梗塞引起的AVB多为RCA栓塞使His束近端受累致高位AVB预后较好。
室颤先兆一频发室早、多源室早、室速、RonT型室早。
室上性心律失常:
较少见。
(4)心力衰竭:
称泵衰竭。
发生率32~48%主要是急性左心衰。
RVMI则为右心衰。
(5)发热:
低热,持续1周左右。
(6)胃肠道反应:
恶心、呕吐、腹胀、厄逆等,下壁梗塞多见。
3•体征:
血压降低、心音低钝、心率增快、病理性S。
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