低血磷性骨软化症PPT文件格式下载.pptx
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严重骨软化症时有脊柱弯曲或者胸廓或骨盆畸形。
肌无力:
近端肌,可伴随肌萎缩、肌张力低下和活动时不适。
行走困难和蹒跚步态。
肌痉挛、痛性痉挛,骨软化症的典型X-线表现,全身普遍性骨密度降低伴皮质变薄、骨畸形和假性骨折(looserzone)。
椎体清晰度下降,压缩性骨折、双凹变形、楔形变。
骨盆变形。
耻骨联合显示不清。
骨盆表现,APviewlooserszone,froglegviewlooserszone,骨软化症的病因,维生素D-钙缺乏营养不良性日照不足胃肠道吸收障碍(胃肠道旁路手术、乳糜泻相关的营养吸收不良)1-羟化酶活性异常维生素D受体异常,骨软化症,低血磷相关的FGF23相关遗传性/肿瘤性/散发性,近端肾小管功能广泛受,损,矿化缺陷骨基质异常(慢性肾衰、成骨不全等)酶的缺陷(低碱性磷酸酶血症)矿化抑制剂(氟、铝、双膦酸盐),低磷血症的病因,02,磷代谢的基本病理生理,正常空腹血磷:
成人0.96-1.45mmol/L儿童1.29-2.26mmol/L(肾尚未发育完全)低磷血症轻度低磷血症0.8-0.96mmol/L中度低磷血症0.3-0.8mmol/L重度低磷血症0.3mmol/L,磷是人体重要的必须营养素。
成人体内约有磷400800克,85%存在于骨和牙齿中骨骼(羟基磷灰石Ca10(PO4)6(OH)2)组织器官构成的重要组分(蛋白质、核酸、类脂、多糖),正常情况下,血磷的稳定主要由尿磷的排泄调节,磷平衡及其调节,呼碱DKA,再进食综合征,骨饥饿综合征败血症,摄入减少磷结合剂酒精中毒,低磷血症的4种主要发生机制,肠道对磷酸盐的吸收减少尿磷排泄增加磷酸盐从细胞外液进入细胞的重分布肾脏替代治疗清除磷酸盐,如何判断肾脏失磷?
肾小球滤过,大部分被肾小管(主要是近端肾小管)再吸收(90%)正常血磷时,24小时尿磷22.6-45.2mmol(700-1400mg)。
低磷血症患者尿磷排泄3.23mmol(100mg/d)或FEPO4(磷排泄分数)5%则提示肾脏磷酸盐流失。
正常肾磷阈0.65mmol/l(2mg/dl),当血磷低于此值时,尿磷应等于或接近零。
肾脏排磷机制,肾小球滤过重吸收:
近端小管(60%-70%)远端小管(10%-15%)钠-磷协同转运蛋白主动重吸收。
PTH使Na-PiCotransportor合成减少FGF231)主要由骨细胞和成骨细胞分泌,在远端小管与Klotho形成复合物,活化细胞外信号调节激酶(ERK),抑制位于近端小管的IIaIIc型钠磷Cotransportor,减少肾脏对磷的重吸收。
2)抑制1羟化酶,抑制小肠上皮Na-PiCotransportorIIb,肠P吸收,低血磷,PTH,相关,原发性甲旁亢、低钙血症性继发性甲状旁腺亢进(肾功能正常),近曲小管复合性病,变,范可尼综合征遗传、重金属、单克隆免疫球蛋白病代谢性疾病抗逆转录病毒药物(例如替诺福韦、西多福韦、阿德福韦)马兜铃酸中毒肾移植后,FGF23,相关,X连锁低磷酸盐血症常染色体显性遗传低磷血症,佝偻病、3.肿瘤相关性骨软化症,肾磷排泄增加,原发性甲状旁腺功能亢进,病因:
甲状旁腺腺瘤、增生、腺癌。
化验:
血PTH和血钙均增高,血磷降低,24小时尿钙升高,肾功能正常25-OH维生素D水平正常或降低甲状旁腺占位(B超、MIBI显像),范可尼综合征,主要病因:
胱氨酸病、肝豆状核变性、多发性骨髓瘤、重金属中毒和药物,特别是替诺福韦等核苷类逆转录酶抑制剂以及异环磷酰胺。
近端肾小管对多种物质的重吸收障碍。
临床表现为肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿、尿酸盐尿及碳酸盐尿等,并相应出现低血磷、低尿酸及近端肾小管性酸中毒,进而导致骨病(骨软化、骨质疏松,表现为骨痛、骨畸形)的发生。
影像学提示骨软化、骨质疏松、全身骨多发代谢活跃病灶。
替诺福韦、阿德福韦使用者造成的低磷骨软化症特点:
具有剂量依赖性、时间依赖性、可逆性。
停药后骨关节疼痛症状逐渐缓解,且血磷逐渐恢复正常。
遗传性低血磷性骨软化,X连锁性低磷血症(XLH):
PHEX基因的多种失活突变导致,增加成纤维细胞生长因子23(fibroblastgrowthfactor23,FGF23)生成。
常染色体显性低磷血症(ADHR):
由于FGF23编码基因的错义突变阻止了FGF23溶蛋白性裂解,使得循环中FGF23水平增高。
常染色体隐性遗传性低磷血症性佝偻病(ARHR):
DMP1或ENPP1基因失活突变导致此类特征包括神经性耳聋、面部和牙齿异常、学习障碍、关节疼痛、挛缩和脊柱固定,以及长骨缩短和畸形。
低磷血症伴高钙尿症,下述3种综合征具有包括低磷血症和高钙尿症在内的一系列异常:
HHRH:
由肾2c型钠-磷酸盐协同转运蛋白的基因突变引起。
Dent病:
一种X连锁隐性遗传病,系近端肾小管细胞的原发性缺陷引起。
特发性高钙尿症:
是形成肾结石的危险因素,常伴轻度低磷血症及骨化三醇水平升高,可能提示轻度的近端小管缺陷。
肿瘤性骨软化症(TIO),1947年,McCance首先报道。
是由于肿瘤分泌某些体液因子引起肾脏排磷增加,所造成的获得性低血磷骨软化症。
临床表现为乏力、骨痛、严重者可有骨畸形、骨折,活动障碍。
肿瘤切除后,肾脏排磷减少,血磷水平上升而恢复正常,症状缓解。
中国1980张孝骞,肿瘤分泌的降磷物质,FGF23分泌型卷曲相关蛋白4(SFRP-4)细胞外基质磷酸糖蛋白(MEPE),病理,大多数TIO相关肿瘤是尿磷酸盐间叶细胞肿瘤混合结缔组织,(PMTMCT)。
PMTMCT是,生在软组织、骨和鼻窦的多起病于中年,极少数可,低磷骨软化症的诊断思路(重点TIO),03,TIO典型病例,男,54岁,农民,因“全身骨痛伴进行性肌无力半年”入院。
患者5年前出现全身骨痛以及双下肢无力,行走困难,并进行性加重,外院曾诊断为“骨质疏松症”,补钙治疗效果不佳,后肌无力加重,出现翻身、转颈困难,外院行肌肉活检,考虑“炎性肌病”,并给予激素治疗,但效果不佳,于我院风湿免疫科进一步住院时查肌酶正常,肌肉活检提示肌组织呈轻微病变。
血磷0.33mmol/L、同步24h尿磷12mmol、,考虑“低血磷性骨软化症”,遂转入内分泌科。
患者食欲可,无长期腹泻。
既往:
健。
否认类似疾病家族史。
查体:
胸廓挤压痛,左足第五趾内侧软组织肿物(已存在30余年)。
血磷0.47mmol/L,血钙2.03mmol/L,血钾3.4mmol/L,同步24h尿磷12mmol,尿钙2.0mmol,尿钾25mmol。
iPTH103.8ng/L(1288ng/L),25羟维生素D49.6nmol/L(充足为75nmol/L)。
骨代谢指标:
-CTX0.97mg/L,PNP309.9g/L(9.0676.04)ALP436IU/L(40150)BAP90g/L(8.016.6)肌酶正常,血常规及肝肾功能均正常。
尿常规:
pH6.0,尿蛋白阴性,尿糖56mmol/L。
血气分析:
pH7.45,HCO-326.3mmol/L,BE3mmol/L。
X线:
胸腰段椎体退行性改变,双凹变形。
未见假骨折线。
诊治思路,定性低血磷性骨软化,定位,?
治疗,手术?
定位难点,肿瘤特点:
小、生长缓慢,而且常见于各个隐蔽的解剖部位,包括长骨、肢体远端、鼻咽部、鼻窦和腹股沟。
难以早期发现。
骨软化症表现可早于肿瘤发现数月至数年。
TIO定位研究时间表,致骨软化的肿瘤90%以上来源于间叶组织,位于骨或软组织内,最常见的病理学类型为血管外皮细胞瘤。
Reubi等1996年报道多种间叶组织来源的肿瘤上可有生长抑素受体(SSTR)存在,由于致骨软化的肿瘤多来自于间叶组织,因此可以使用生长抑素受体显像来寻找致骨软化的肿瘤。
Nguyen等1999年报道可用生长抑素受体显像发现致骨软化的肿瘤。
定位方法,体格检查:
详细询问患者身体某处是否存在硬结或不适,仔细的体格检查可能找到位于体表的肿瘤,因此,全面的检查对发现肿瘤有重要意义。
放射性检查:
TIO肿瘤的定位需要一些放射学方法,如磁共振成像、99锝标记的甲氧基异丁基异腈(MIBI)显像,放射性标记的奥曲肽扫描以及氟一18脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描。
放射性标记的奥曲肽扫描是检测TIO肿瘤的首选方法。
68Ga标记的生长抑素类似物PET-CT。
静脉采血:
由于分泌FGF23的TIO相关肿瘤附近存在FGF23浓度梯度,推测可通过静脉采血分析FGF23的浓度梯度定位TIO相关肿瘤。
不作为定位TIO肿瘤的常规。
基因检测:
对于怀疑低血磷骨软化症的患者,首先需要进行x染色体上内肽酶同源的磷调节基因(PHEX)、FGF23、牙基质蛋白一1(DMP-1)、核苷酸外焦磷酸酶磷酸二脂酶1(ENPPl)等基因的检测,以排除XLH和ADHR等遗传性低磷性佝偻病。
阳性46例,手术37/40确诊,阴性48例2例体检发现,2005.12010.5协和医院病例,94例成人起病的低磷骨软化患者奥曲肽扫描,JBoneMinerRes.2012Sep;
27(9):
1967-75.,确诊的39例临床特征,JBoneMinerRes.2012Sep;
1967-75.,前述病例,X线检查:
四肢长骨密度不均,右肱骨上段骨皮质不连续,股骨颈变短。
骨密度提示重度骨质疏松。
生长抑素受体显像提示右肱骨上段生长抑素受体表达阳性。
骨扫描提示右侧肱骨上段放射性浓聚,足趾肿物无放射浓聚。
右侧肱骨MRI:
骨质破坏伴骨髓水肿合并病理性骨折。
TIO的治疗,定位明确者:
完整切除肿瘤是治疗TIO最有效的方法。
如果切除成功,患者的血磷、血清FGF23及1,25(OH)D3浓度均会恢复正常。
术后90%的患者血磷在2-16天恢复正常。
在某些病例中,肿瘤可能会复发,极少数可能发生转移,建议尽可能完整切除肿瘤。
定位不明者:
同时
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- 低血磷性骨 软化