最新整理肾病科优势病种中医诊疗方案梳理资料讲解Word格式.docx
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(1)清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4~6小时以上)细菌定量培养,菌落数≥105/ml。
(2)清洁离心中段尿沉渣白细胞数>
10个/HP,有尿路感染症状。
具备上述两项可以确诊。
如无第二项,则应再作尿菌计数复查,如仍≥105/m1,且两次的细菌相同者,可以确诊。
(3)作膀胱穿刺尿培养,细菌阳性(不论菌数多少),亦可确诊。
(4)作尿菌培养计数有困难者,可用治疗前清晨清洁中段尿(尿停留于膀胱4~6小时以上)离心尿沉渣革兰染色查找细菌,如细菌>
l/油镜视野,结合临床症状亦可确诊。
(5)尿细菌数在104一105/ml之间者,应复查。
如仍为104—105/ml,需结合临床表现诊断,或作膀胱穿刺尿培养确诊。
(6)当女性有明显尿频、尿急、尿痛、尿白细胞增多、清洁中段尿细菌定量培养≥102/ml,并为常见致病菌时,可拟诊为尿路感染。
(7)老年男性,如有尿路感染症状,清洁中段尿培养菌落计数≥103/m1时,可以诊断;
对于存在尿路复杂情况,如前列腺肥大、尿路结石或留置导尿管等,清洁中段尿培养菌落计数≥104/ml时,可以诊断。
2.2.再发性尿路感染诊断标准:
是指半年内尿感发作2次或2次以上,或1年内尿感发作3次或3次以上。
再发性尿路感染包括重新感染和尿路感染复发。
(1)重新感染:
治疗后症状消失,尿细菌定量培养阴性,但在停药6周后再次出现真性细菌尿,菌株与上次不同,称为重新感染;
(2)复发:
治疗后症状消失,尿细菌定量培养阴转后在6周内再出现菌尿,菌种与上次相同(菌种相同且为同一血清型),称为复发。
(二)证候诊断
1.气阴两虚,膀胱湿热证
主症:
①尿频:
②倦怠乏力;
③小腹不适。
次症:
①尿色黄赤;
②遇劳加重或复发;
③手足心热;
④舌质红、少津和/或脉沉细或弦数或滑数。
具备主症三项,或主症二项兼次症二项者,即可诊断。
2.肾阴不足,膀胱湿热证
①尿频而短;
②腰酸痛/手足心热;
①尿热;
②口干舌燥;
③小便涩痛;
④舌红、少苔和/或脉细数或滑数。
具备主症三项,或主症①③兼次症②①或②③,或兼次症④①或④③者,或主症②③兼次症①或③者,即可诊断。
3.阴阳两虚,湿热下注证
①尿频;
②欲出不尽;
③遇冷加重。
①小腹凉;
②腰酸痛;
③夜尿频:
④舌质淡苔薄白和/或脉细弱或沉细。
二、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂
1.气阴两虚,膀胱湿热证
治法:
益气养阴,清利湿热。
推荐方药:
清心莲子饮加减。
方药:
黄芪20g,党参20g,石莲子12g,茯苓15g,麦冬12g,车前子20g,柴胡12g,黄柏15g,地骨皮15g,甘草10g,萹蓄15g。
滋补肾阴,清利湿热;
知柏地黄丸加减;
知母12g,黄柏15g,生地15g,熟地15g,山茱萸12g,山药20g,茯苓15g,丹皮12g,泽泻15g,车前子20g,瞿麦15g,萹蓄15g,石苇12g。
滋阴助阳,清利湿热;
肾气丸加减;
熟地15g,山茱萸12g,枸杞子12g,山药20g,巴戟天12g,淫羊藿15g,制附子10g,车前子20g,瞿麦15g,萹蓄15g,薏苡仁20g,败酱草20g,黄精15g。
(二)辨证选择口服中成药
根据病情,辨证选择三金片、银花泌炎灵、尿感宁颗粒、热淋清、知柏地黄丸、补中益气丸、济生肾气丸等。
(三)外治法
1.药浴治疗:
(1)淋浊洗剂:
生大黄32g,防风、大青叶、艾叶各12g,煎汤洗浴阴部,每日2-3次,12周围1疗程。
用于辅助治疗。
(2)大莱菔煎:
大莱菔100g,生、熟大黄各15g,黄柏12g,向日葵根15g,水煎温洗阴部,每晚一次,1周为1个疗程。
适用于肾阴不足,膀胱湿热证。
2.针灸:
(1)体针:
取肾俞、小肠俞、膀胱俞、三焦俞、曲泉、三阴交,毫针刺,用泻法,留针20分钟,每日一次,10次为1疗程,适用于肾阴不足,膀胱湿热证;
取肾俞、膀胱俞、脾俞、足三里,毫针刺,用补法,留针20分钟,可加灸,每日一次,10次为1疗程,适用于阴阳两虚证。
如偏于脾虚者加灸中脘,刺公孙、隐白;
偏于肾虚者,加灸命门、关元,刺三阴交、章门。
(2)头针:
取左侧胸腔区与生殖区中点、左侧感觉区,毫针刺,中等刺激,留针30分钟,每5分钟行针1次,每日一次,7次为1个疗程。
三、疗效评价
(一)评价标准
1.证候评价标准
参照《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社,2002年)的“中药新药治疗泌尿系感染的临床研究指导原则”而制定。
(1)临床治愈:
中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少1≥95%。
(2)显效:
中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥170%。
(3)有效:
中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%。
(4)无效:
中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足30%。
2.疾病疗效评价标准
参照钱桐荪主编《肾脏病学》(第三版,华夏出版社,2001年)和林善琰主编《当代肾脏病学》(上海科技教育出版社,2001年)。
(1)治愈:
疗程结束后症状消失,尿细菌培养阴性,并于第2周、第6周各复查尿细菌培养1次。
如均为阴性,可诊为近期治愈;
追踪6个月无再发者为完全治愈。
(2)有效:
疗程结束后症状消失,尿细菌培养阴性。
(3)无效:
①疗程结束后,尿细菌培养定性检查仍阳性;
或者于6周复查时尿细菌培养为阳性者。
②疗程结束后症状不久又再现(多在6周内),而且尿菌数≥105/m1。
(二)评价方法
主要症状尿频、尿急、尿痛、小腹胀痛每周记录1次,轻度计2分,中度计4分,重度计6分,症状消失计0分。
(1)尿频
轻度:
小便次数略有增加,每天增加2~3次。
中度:
小便次数有所增加,每天增加4~6次。
重度:
小便次数增加,时时都有尿感。
(2)尿急
小便急迫,可忍耐。
小便急迫,仅可忍耐片刻。
小便急迫,迫不及待。
(3)小腹不适
小腹胀痛不适/小腹凉感轻微。
小腹胀痛/小腹凉感明显。
小腹胀痛/小腹凉感甚。
(4)尿痛
小便时尿道隐隐作痛,不影响排尿。
小便时尿道痛较重,排尿不爽。
小便时尿道疼痛难忍。
(5)腰酸痛
腰酸软,时而作痛。
隐隐痛,须常变换体位。
腰痛如折,持续不已。
(6)口干
轻微口干。
口干饮水可缓解。
口干欲饮水,饮而不解。
(7)乏力
劳则即乏。
动则即乏。
不动亦乏。
水肿(肾病综合症)诊疗方案梳理
(二)
肾病综合征是指以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及水肿为特征的一组临床症候群。
肾病综合征有原发和继发之分,原发性肾病综合征的主要病理类型有微小病变、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球肾炎、膜增殖性肾炎等;
继发性肾病综合征常见于狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病等。
一、诊断
1.中医诊断标准:
参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《内科学》(周仲瑛主编,中国中医药出版社,2007年)和《实用中医内科学》第二版(王永炎、严世芸主编,上海科学技术出版社,2009年)。
肾病综合征在中医学中主要属于“水肿”范畴。
根据水肿的病因病机不同,又可分为阴水、阳水,或风水、皮水、正水等。
2.西医诊断标准:
参照《内科学》第七版(陆再英等主编,人民卫生出版社,2008年)和《肾脏病临床与进展》(郑法雷等主编,人民军医出版社,2006年)。
(1)大量蛋白尿,24小时尿蛋白定量大于3.5克;
(2)低蛋白血症,血浆白蛋白低于30克/升;
(3)高脂血症;
(4)颜面、四肢、甚至全身浮肿,浮肿程度可轻可重。
其中第1、2条是必备条件。
肾病综合征诊断成立后,尚需进一步明确是原发性,还是继发性肾病综合征,以及病理诊断。
(二)症候诊断
1.风水内侵:
先见眼睑及颜面浮肿,然后迅速波及全身,肢肢痠重,小便不利,其中兼见恶风寒、鼻塞、咳嗽,苔薄白脉浮而紧的风寒证和兼咽喉肿痛、舌红苔黄脉浮数的风热征。
2.湿热中阻:
遍身浮肿,皮色润泽光亮,胸腹痞闷,烦热口渴,大便干结,小便短赤,或皮肤有疮疡疖肿,舌红、苔黄腻,脉滑数。
3.瘀血内阻:
面浮肢肿,迁延日久,皮肤甲错,或见红丝赤缕瘀点瘀斑,或腰痛尿赤,舌淡或红,舌边有瘀点,舌下筋系瘀紫,苔薄黄或腻,脉细涩。
4.肾阳气虚:
晨起面浮,傍晚跗肿,或肿不甚,但腰酸身重,形体困倦,甚则疲于行立,不耐久坐,舌淡红,苔薄,脉偏沉细。
5.脾肾阳虚:
面色晄白,形寒肢冷,—身恶肿,按之没指,甚者可伴胸腹水,乃至胸闷气急,小便短少,太便溏薄,舌淡体胖,苔薄或腻,脉沉细。
6.肝肾阴虚:
浮肿不甚,但口干、咽喉干痛、头晕目眩,性情急躁,腰酸尿赤、盗汗烦热、舌红、脉细弦数。
7.正气衰惫,浊毒内留:
面色萎黄,眼睑虚肿,神疲乏力,语音低怯,胸腹痞闷,呕吐厌食,口中有尿臭,或小便短少,或夜尿反多。
其甚者则昏愦,抽搐瘙痒,黑粪,舌淡无华,苔腻或腐,按之无力。
(一)辨证口服中药汤剂
祛风寒、行水湿;
或祛风热,行水湿
风寒为主者用麻杏五皮饮加减:
麻黄6g,杏仁l0g,
陈皮10g,茯苓皮20g,生姜皮6g,桑自皮20g,大腹皮l0g,车前子草各20g。
风热为主者用越婢汤合麻黄连翘赤小豆汤加减:
麻黄6g,石膏15g,杏仁10g.连翘l0g,鱼腥草20g,黄芩10g,白茅根30g,芦根30g,桔梗10g,赤小豆30g,车前子20g,白术15g。
表邪解后可去麻黄、杏仁或石膏,治疗4周后复查尿常规仍有蛋白或红细胞者,可口服复方雷公藤糖浆或雷公藤多甙以塞流。
分利湿热
疏凿饮子加减,羌活10g,大黄6g,商陆l0g,泽泻20g,
赤小豆30g,川椒目10g,摈榔10g,大腹皮l0g,茯苓皮20g。
药后仍大便不通,湿热郁闭而病势急迫者,可仿已椒苈黄丸及巴黄丸意倍大黄,加汉防已,葶苈子有皮肤疮疡疖肿者,可加金银花、连翘或蒲公英紫花地丁等清热解毒药。
益肾行瘀
桃红四物汤加味:
±
地20g,赤芍l5g,当归
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