三级甲等中医院针灸推拿科病历模板.docx
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三级甲等中医院针灸推拿科病历模板
三级甲等中医院针灸推拿科病历模板
首次病程记录
2012年10月09日09时40分
患者罗红霞,女,40岁,因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周,加重一天”入
院。
患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木,头有沉重感,恶寒畏风,无发热、恶心、呕吐,院外未做任何治疗,自行休息五日,无明显好转,于一天前加重,昼轻夜重,夜间疼痛明显,今日遂来我院门诊求诊,以“项痹病”收入住院。
入院症见:
患者颈部僵痛,活动不利,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,引出颈部疼痛加重,上肢怕冷,无发热、恶心、呕吐。
舌脉象:
舌质淡红,苔薄白,脉弦紧。
起病以来,神清,精神一般,纳差,眠差,二便正常,体重无明显变化。
既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史,否认有药物及食物过敏史。
体格检查
T:
36.8℃P:
60次/分R:
20次/分BP:
110/75mmHg
神清,精神一般,急性面容,表情痛苦,步入病房,查体合作。
全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。
伸舌居中,
为治则,给予“羌活胜湿汤加减”治疗,全方以羌活、独活祛风除湿,通利关节共为君药,臣以防风、藁本入太阳经,祛风胜湿,佐以川芎、蔓荆子活血行气、祛风止痛,使以甘草调和诸药。
拟方如下:
羌活15克独活15克防风15克藁本10克
炙甘草15克川芎15克蔓荆子15克
共三剂,日一剂,中煎取汁300ml,分三次餐后温服。
5.给予中成药颈复康冲剂口服,日2次,一次2袋,用于祛风散寒,通络止痛等治疗。
6.中医特色治疗:
针灸治疗,取穴随症调整;推拿手法治疗;颈肩部阿是穴拔罐治疗;颈椎牵引治疗;中药“骨伤痹痛液”痛点外擦等治疗。
随症调整。
7.健教宣传:
休息,保暖,保持心情舒畅,本病可治愈。
医师手签名:
医师签名:
赵爱发
2012年10月10日10时00分袁良勇主治医师查房记录
患者入院第二天,仍诉头有沉重感,颈部僵痛,双上肢麻木,颈部活动仍受限,无明显好转。
不能入睡,生活质量受到严重影响。
查体:
颈部棘突旁压痛明显,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少,双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。
舌脉象:
舌质淡红,苔薄白,脉弦紧。
入院辅助检查:
颈椎CT示:
颈椎生理曲度变直,C4-C7有退行性改变,C5-C6椎间盘向后突出。
余未见明显异常。
今袁良勇主治医师在调阅病历,仔细检查,解析病情后指出:
患者以颈部僵痛及双上肢麻木窜痛,活动受限为主症。
结合患者诸症状,符合项痹病(风寒痹阻)的诊断。
处理:
1.继续予以“祛风散寒,祛湿通络”治疗,给予“羌活胜湿汤加减”,全方以羌活、独活祛风除湿,通利关节共为君药,臣以防风、藁本入太阳经,祛风胜湿,佐以川芎、蔓荆子活血行气、祛风止痛,使以甘草调和诸药。
拟方如下:
羌活15克独活15克防风15克藁本10克
炙甘草15克川芎15克蔓荆子15克
日一剂,中煎取汁300ml,分三次餐后温服。
2.余治疗方案暂时不变,密切观察患者病情变化情况,请上级医师指导诊治。
医师手签名:
医师签名:
赵爱发
2012年10月11日10时00分徐泽彷科主任医师查房记录
今日徐泽彷科主任医师查房:
患者诉颈部僵痛稍减轻,但好转不明显,颈部活动仍受限,双上肢麻木无明显好转,夜晚无法入睡,生活质量受到严重影响。
病史汇报如下:
1.患者,女性,40岁,因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周,加重一天”入院。
2.患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木,头有沉重感,恶寒畏风,无发热、恶心、呕吐,院外未做任何治疗,自行休息五日,无明显好转,于一天前加重,昼轻夜重,夜间疼痛明显,今日遂来我院门诊求诊,以“项痹病”收入住院。
入院症见:
患者颈部僵痛,活动不利,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,引出颈部疼痛加重,上肢怕冷,无发热、恶心、呕吐。
舌脉象:
舌质淡红,苔薄白,脉弦紧,起病以来,神清,精神一般,纳差,眠差,二便正常,体重无明显变化。
3.既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史,否认有药物及食物过敏史。
4.查体:
体温:
36.8℃,脉搏:
60次/分,呼吸:
20次/分,血压:
110/75mmHg,神清,精神一般,急性面容,表情痛苦,步入病房,查体合作。
全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。
伸舌居中,舌质淡,舌苔薄白,脉象浮,咽部无明显充血,扁桃体不大,颈部压痛明显,活动度减小。
心肺未见明显异常。
腹平软,肝胆脾肋下未触及,无压痛及反跳痛。
双肾区无压痛及叩击痛。
脊柱及四肢无畸形,双下肢无红肿。
神经系统正常,生理反射存在,病理反射未引出。
5.专科检查:
颈部棘突旁压痛明显,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少,双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。
6.辅助检查:
三大常规,肝、肾功能,血糖、血脂、血沉、C-反应蛋白,心电图均未见明显异常。
颈椎CT示:
颈椎生理曲度变直,C4-C7有退行性改变,C5-C6椎间盘向后突出。
余未见明显异常。
徐泽彷科主任医师听取病史并查看病人后分析:
1.患者病情于一天前急性加重,颈项僵痛伴有上肢反射疼痛麻木,持物无力,头有沉重感,颈部功能活动明显受限。
项痹病的治疗要依循“实则泻之、虚则补之、瘀则通之、结则散之、寒则热之;不盛不虚以经取之”的治疗原则。
2.针灸治疗:
针刺取穴原则以局部取穴与循经取穴相结合为主,并配合辩证结果而施以相应穴位,根据患者疼痛部位及疼痛放射走向取穴。
①主要穴位:
颈项部局部取穴为主,颈三针(天柱、百劳、大杼)、大椎、颈椎夹脊、肩背穴、阿是穴等。
②功效:
祛风散寒,舒经通络。
③操作方法:
大椎穴直刺1~1.5寸,使针感向肩臂部传导;夹脊穴直刺或向颈椎斜刺,施平补平泻法,使针感向项、肩臂部传导;其他穴位按常规针刺。
3.推拿治疗:
(1)取穴:
风池、风府、肩井、天宗、曲池、手三里、小海、合谷等穴。
(2)手法:
滚法、按法、揉法、拿法、拔伸法、拔伸旋转法、搓拿法、揉搓法等。
(3)操作:
①患者取坐位,医者立于其后,用拇指指腹与中指指腹同时按揉风池穴1分钟,从风池穴起至颈根部,用拇指指腹与食、中指指腹对称用力拿捏颈项两旁的软组织由上而下操作5分钟左右。
随后用滚法放松颈肩部、上背部及上肢的肌肉5分钟左右。
②然后做颈项部拔伸法,医者两前臂尺侧放于患者两肩部并向下用力,双手拇指顶按在风池穴上方,其余四指及手掌托住下颌部,嘱咐患者身体下沉,术者双手向上用力,前臂与手同时向相反方向用力,把颈牵开,边牵引边使头颈部前屈、后伸及左右旋转。
③提拿患者两侧肩井并拿揉患肢,以肱二头肌和肱三头肌为主,用多指横拨腋下臂丛神经分支,使患者手指有串麻感为宜。
④牵抖患侧上肢2~3次,最后拍打肩背部和上肢,使患者有轻快感为宜。
4.对症处理:
神经根型颈椎病:
点按大椎、颈根穴(肩井前2寸凹陷处)、神门,时间各一分钟。
5.手法辩证操作:
风寒痹阻型:
沿足少阴胆经、督脉、足太阳膀胱经循经拿风池、肩井穴各一分钟;横擦大椎至肺俞穴,以透热为度;自上而下直擦背部督脉、两侧膀胱经至皮肤微红。
重点采用循经拿风池、肩井穴等穴,以疏风散寒通络。
6.《素问·痹论》曰:
“五脏皆有合,病久不去者,内舍于其合也。
故骨痹不己,复感于邪,内舍于肝。
”;“风寒湿三气杂至,合而为痹也。
其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也”;“痛者,寒气多也,有寒故痛也。
”故本病以“祛风散寒,祛湿通络”为法。
给予中药汤剂“羌活胜湿汤加减”,徐主任指出:
患者症状无明显好转,中药方剂有所调整,全方需增加葛根揉筋缓急止痛,桂枝、白芍调和营卫,通畅经脉气血。
全方以羌活、独活祛风除湿,通利关节共为君药,臣以防风、藁本入太阳经,祛风胜湿,佐以川芎、蔓荆子、葛根活血行气、祛风止痛,桂枝、白芍调和营卫,通畅经脉气血,使以甘草调和诸药。
拟方如下:
羌活15克独活15克防风15克藁本10克
炙甘草15克川芎15克蔓荆子15克葛根20克
桂枝15克白芍15克
共三剂,日一剂,中煎取汁300ml,分三次餐后温服。
7.给予中成药颈复康冲剂口服,日2次,一次2袋,用于祛风散寒,通络止痛等治疗。
8.其他治疗:
(1)拔罐疗法:
根据疼痛部位及关节周围拔罐。
隔日治疗一次,每次留罐10分钟,5次为一疗程。
(2)颈椎牵引治疗:
颈椎牵引时间及重量均以病人的体质、牵引中的耐受程度而定,一般以3~5公斤开始,逐渐增加。
每日治疗1~2次,每次10~30分钟,5次为一疗程。
(3)中药“骨伤痹痛液”祛风止痛治疗,痛点外擦,每日一次,每次一小时,5次为一疗程。
9.患者对病情未给予重视,导致病情加重,难以达到速效,故痛势缓解不明显,需同时加用其他外治法共同作用,综合治疗以增强治疗效果如选用中药热奄包治疗、理疗等。
(1)中药热奄包治疗:
患者俯卧位,中药包蒸热后敷于颈项部,热度要维持在40℃左右,每日1次,每次20分钟。
(2)理疗:
微波透热电极放置颈项部阿是穴,温热量。
每日1次。
每次20分钟,5次为1疗程。
三日诊断:
中医诊断:
1.项痹病(风寒痹阻)
西医诊断:
1.颈椎病(神经根型)
医师手签名:
医师签名:
赵爱发
2012年10月14日10时00分
今日查房,一般情况可,生命体征稳定,患者诉经过几天系统治疗后,颈部僵痛减轻明显,颈部活动明显好转,双上肢麻木减轻。
查体:
颈部棘突旁稍压痛,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能稍受限,双侧椎间孔挤压试验(+-),臂丛神经牵拉试验(+-),压叩顶试验(-),余病理反射未引出,但不影响日常生活质量。
舌脉象:
舌淡红,苔薄白,脉弦。
根据目前病情情况表明:
患者病情好转明显,说明前阶段治疗方案正确,增加汤药三剂,继续口服不变,拟方如下:
羌活15克独活15克防风15克藁本10克
炙甘草15克川芎15克蔓荆子15克葛根20克
桂枝15克白芍15克
日一剂,中煎取汁300ml,分三次餐后温服。
继续维持前阶段治疗方案暂时不变。
医师手签名:
医师签名:
赵爱发
2012年10月17日10时00分袁良勇主治医师查房记录
今日查房,一般情况可,生命体征稳定,无其他特殊不适,患者诉颈部僵痛进一步减轻,活动轻微受限,双上肢麻木消失。
查体:
颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功轻微受限,双侧椎间孔挤压试验(-),臂丛神经牵拉试验(-),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。
舌脉象:
舌淡红,苔薄白,脉弦。
今袁良勇主治医师在调阅病历,仔细检查,解析病情后指出:
患者目前处于治疗恢复期,属于神经根型颈椎病,经过系统治疗后好转明显,应注意观察患者病情。
具体治疗如下:
1.推拿治疗:
①颈肩部揉按5到10分钟。
②颈两侧的点按法与弹拨,重点在痛点操作。
③颈椎侧扳法,患者颈椎生理曲度变直,让患者仰卧位,肩与床边齐,医者坐于患者头前,一手托枕部,一手扶其下颌,一助手站于患者体旁,双手分扶患者两肩,相对牵引,托枕部一手向下移动,并依次向上托顶患者颈椎以求改善其生理曲度。
④以拿法拿颈肩部肌肉3到5遍,搓肩背,牵抖上肢,充分放松颈肩部肌肉。
2.针灸治疗:
主要取大椎、风池、合谷、后溪、外关、阿是穴;配穴:
患者属于风寒痹阻加风门、风府,得气后留针20分钟,每日1次,可根据病情加用温针灸、电针等。
3.增加汤
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