儿童感觉统合能力测评Word格式.docx
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(行为有变)
感统测评核对表,每一个问题设计简单、明确,容易懂,不受文化程度的限制。
(2)如何填写儿童发展核对表
正确填写感统测评核对表是评定儿童感觉统合情况的关键是要客观,具体要求为:
1)参与填表人应是了解儿童生长情况的父母(综合家庭成员及专业教师的意见)做客观勾选。
2)参考BP值作填写(B值没有发生,依P值填写)。
3)填写时,要求不漏项。
4)学龄前儿童遇到学龄期问题可不答(61-64不填)。
5)1-8项目,可单独核计分数,不受总分数影响,专业老师可作交叉分析。
6)解释B,P的含义是:
B:
是以往曾有过;
P:
是目前的情况;
B+P是从小至今继续出现所述情况。
(3)感统测评核对表的结果评定有赖于常模的应用
1)常模适用年龄3-12岁儿童,2—3岁幼儿可以参考应用。
2)记分时按八个部分分别计1-5分。
3)每一题都分为“没有”计1分;
“很少”计2分;
“偶尔”计3分;
“常常”计4分;
“总是”计5分。
四、将每一题的分数累积加起来,总分数为该部分的原始分,再将原始分转换为“T分”
1)T分小于30分为重度失常;
2)30-40分中度失常;
3)40-50分轻度失常;
4)50±
5为正常值。
感觉统合测评核对结果表,感觉统合训练计划安排,感觉统合诊疗追踪表,根据具体情况,因人而宜,可详细或简明扼要填写,老师清楚即可。
(三)感统训练课程必需各类表格
1、幼儿基础资料表(家长填写)
建档日期:
______年月日
某:
性别:
男□女□出生日期:
年月日
监护人某:
年龄:
关系:
职业:
:
主要问题:
(1)孕产期情况:
孕期:
服用药物被动吸烟营养状况
分娩:
□早产□足月□过产期□自然产
□产钳□胎吸□窒息□剖腹产
胎位:
□头位□臀部□横位
出生体重:
_________克
父母生产时年龄:
父_______岁母_______岁
(2)生长发育史:
□母乳□人工□混合□断乳时间
□个月会抬头□个月会翻身□个月会笑□个月会喊妈妈
□个月会坐□个月会爬□个月会走□个月会说话
(3)健康史:
健康状态□抽风史□脑外伤史□其他疾病史
(4)生活环境:
养育者:
□父母□祖(外祖)父母□外人□其他
养育者文化程度:
□博士□硕士□学士□中专□其他
养育方法:
父:
□宽□严□放任□普通□不定
母:
(5)养育者与儿童之间的情况:
沟通时间:
□长□短□没有
密切程度:
□很密切□密切□一般□不密切
生活空间:
□大□中□小
被动吸烟:
□有□无
2、感统测评表(教师指导家长填写)
儿童某性别年龄家长某
联系地址
儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系,要提升学习能力和使儿童保持良好的情绪,必先了解儿童的生理发展,因此我们设计了下面的问卷,请您根据平时对幼儿的观察填写。
请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题:
1.2.
3.4.
5.6.
★P目前情况★B以往曾有过★PB从小至今继续出现所述情况
●请与指导老师作客观勾选
●儿童若未到该题所指年龄,请不要圈选该题
●题中情况若只呈部分现象而非全部,请评勾部分情况,并划线标出
没很偶常总
有少尔常是
1.BP□□□□□
17.BP□□□□□
33.BP□□□□□
49.BP□□□□□
2.BP□□□□□
18.BP□□□□□
34.BP□□□□□
50.BP□□□□□
3.BP□□□□□
19.BP□□□□□
35.BP□□□□□
51.BP□□□□□
4.BP□□□□□
20.BP□□□□□
36.BP□□□□□
52.BP□□□□□
5.BP□□□□□
21.BP□□□□□
37.BP□□□□□
53.BP□□□□□
6.BP□□□□□
22.BP□□□□□
38.BP□□□□□
54.BP□□□□□
7.BP□□□□□
23.BP□□□□□
39.BP□□□□□
55.BP□□□□□
8.BP□□□□□
24.BP□□□□□
40.BP□□□□□
56.BP□□□□□
9.BP□□□□□
25.BP□□□□□
41.BP□□□□□
57.BP□□□□□
10.BP□□□□□
26.BP□□□□□
42.BP□□□□□
58.BP□□□□□
11.BP□□□□□
27.BP□□□□□
43.BP□□□□□
59.BP□□□□□
12.BP□□□□□
28.BP□□□□□
44.BP□□□□□
60.BP□□□□□
13.BP□□□□□
29.BP□□□□□
45.BP□□□□□
61.BP□□□□□
14.BP□□□□□
30.BP□□□□□
46.BP□□□□□
62.BP□□□□□
15.BP□□□□□
31.BP□□□□□
47.BP□□□□□
63.BP□□□□□
16.BP□□□□□
32.BP□□□□□
48.BP□□□□□
64.BP□□□□□
3、感统测评核对表(教师用)
使用方法:
1)本表要求与家长填写的《感统测评表》配套使用;
2)填写时要求家长保持安静,认真听教师念每一题,然后根据题目的内容在后面列出的五种情形中选勾;
3)教师念题时应在念完题目内容后,观察家长是否已明了题目的含义,如有不理解,应作适当解释。
儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系,要提升学习能力,和使儿童保持良好的情绪,必先了解儿童的生理发展,因此我们设计了下面的问卷,请您根据平时对幼儿的观察填写。
1.2.
3.4.
5.6.
★P目前情况★B以往曾有过★P+B从小至今继续出现所述情况
●请与指导教师作客观勾选
●题中情况若只呈部分现象而非全部,请评勾该部分情况,并划线标出
(一)前庭平衡和大脑双侧分化:
1.幼儿特别爱玩旋转游戏,不觉晕。
BP□□□□□
2.幼儿健康,有正常智商,但好动、注意力不集中。
3.在眼看得见情况下,屡碰撞桌椅、杯子或旁人,方向和距离感差。
4.手舞足蹈,吃饭、游戏时双手或双脚配合不良,常忘另一边。
5.表面上左撇子,左右手都用,或尚未固定偏好使用哪一只手。
6.大动作笨拙,容易跌倒,并不会用手支撑保护自己;
拉他时显得笨重。
7.语言发展相对滞后。
8.长时间看电视。
9.俯卧地板、床上时,无法把头、颈、胸、手脚举高离地(如飞机状)。
10.喜欢听故事,不喜欢看绘本。
(二)脑神经生理抑制困难:
11.走路跑跳常碰撞东西,不善投球。
12.注意力分散,小动作多。
13.偏食或挑食:
不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类,只吃白饭。
14.见到陌生人赶紧躲避或紧X捻衣角,皱眉头。
15.高兴时又叫又跳。
16.严重怕黑,到暗处要有人陪。
17.换床睡不着,换枕头或被子睡不好。
18.家长为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时,他觉得很排斥。
19.喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱,像被宠坏或被溺爱的孩子。
20.睡觉时总爱触摸被角,抱安慰物否则会出现不安或睡不好。
(三)触觉防御过多及反应不足:
21.脾气不好。
22.到新的场合或人多的地方不久,就会自己跑掉。
23.没原由的对公共游乐场所产生恐惧。
BP□□□□□
24.常吮舔手指头或咬指甲,不喜欢别人帮剪指甲。
25.不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。
洗头或理发为最痛苦的事。
26.成人帮他拉袖口和袜子,或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。
27.游戏中或玩玩具时,担心别人从后面逼近。
28.到处碰、触摸不停,但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面。
29.不喜欢穿贴紧皮肤的长袖衣衫。
30.不愿意与他人做肌肤接触。
31.对某些布料很敏感,不喜欢那类布料所做的衣服。
32.当家长原定的计划或结果改变时不能容忍。
33.对无所谓的小伤觉得很痛而哭闹不止。
34.一直坚持依自己的方式游戏。
(四)发育期运用障碍:
35.两岁尚不会自主排泄和使用蹲便器。
36.两岁还无法正确用汤勺吃饭。
37.两岁不会玩骑上、爬下或钻进去等的大玩具。
38.两岁半了还不会攀绳网。
39.两岁了不能配合家长穿脱衣服。
40.两岁了洗澡就哭。
41.不会拿笔着色。
42.饭桌上经常弄得很脏。
43.玩玩具抓握动作很不顺手。
44.行动迟缓。
45.常惹事,如弄翻碗盘,弄洒牛奶,从车上跌落等,需家长特别保护。
(五)视觉空间、形态
46.玩积木总比别人差。
47.不喜欢陌生的地方。
48.蜡笔着色不好,比别人慢,常超出轮廓或方格之外。
49.拼图总比别人差。
50.混淆背景中的特定图形,不易看出或认出。
(六)本体觉(重力不安症):
51.内向,不喜出去玩。
52.上下阶梯多迟疑,登高不敢走动。
53.被抱起举高时,很焦虑的要把脚着地,经可信赖人的帮助会安心配合。
54.对高地或有跌落危险时,表现非常害怕。
55.不喜欢把头脚倒置。
56.对游乐
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