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皮肤时常是潮湿
的,每班至少更换
床单一次
大约每天须更换床
单两次
皮肤通常是干
燥的,依常规
更换床单即可
3、活动
限制卧床
可以坐椅子
偶尔行走
时常行走
身体活动的程度
活动范围限制在床上
无行走能力或行走能力严重受限,无法承受自己的体重,或须协助才能坐进椅子或轮椅
每个班的大多数时间是在床上或椅上,但在白天偶然可在协助下,或不需要协助自行走动
每天至少走出病室两次,醒着时至少每两小时会在病房内走动
4、移动
完全无法移动
未受限
改变或控制体位的能力
无法凭自己的能力,对身体或肢体位置做调整,即使是轻微的调整
偶尔能轻微的调整身体或肢体位置,无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整
时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置
能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整
5、营养
非常差
可能缺乏够
足够
非常好
通常的进食型态
1、从未吃完送来的正餐,很少吃超过送来的1/3,水份摄取差,未食用液体营养补充品,如太空饮食,每天吃两份或以下蛋白质〔肉、蛋、奶制品等〕
2、无论个案是否接受静脉营养补充,持续以下任意情况五天以上:
禁食或进食清流质饮食
1、很少吃完送来的正餐,一般说来只能吃完送过来的1/2,偶尔食用液体营养补充品,每天吃三份蛋白质〔肉或豆、奶2、所摄取的液态食物或管灌未到达理想需要量,如每日灌进食量少于1500千卡
一般能吃完每餐的
1/2以上,每日吃
四餐含肉或奶制品
的食物,偶尔拒绝
吃一餐,或管饲或
肠外营养
每顿正餐都吃掉大半,从不拒绝用餐,在两餐间,偶尔还吃点心,不需要营养补充品。
通常食用四份或以上的蛋白质〔肉或豆制品、奶制品〕
6、摩擦力和剪切力
有问题
潜在问题
无明显问题
须中度到极大的协助,才能移动身体,且无法将身体完全抬起,在床单上不滑动。
卧床或坐轮椅上,时常会向下滑动,须极大协助,痉挛或躁动不安,使患者皮表几乎持续受到摩擦
不能有效移动,或只需些许协助,在移动过程中,皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。
大多数时候,能在床或椅子上维持相当好的姿势,但偶尔会滑下来
能凭自己的能力在床上或椅上移动。
在移动时,可将自己完全抬
起,总是能在床上或椅子上维持良好的姿势。
7、年龄
>
80岁
60—80岁
49岁---60岁
<
49岁
8、意识
昏迷
模糊
冷淡
9、循环
中重度水肿
轻度水肿
毛细血管再关注减慢
毛细血管再关注迅速
10、排泄控制
二便失禁
大便失禁
尿失禁
能控制
评分标准
工程
25--30
分〖轻度危险〗
21—24分
〖中度危险〗
≤20分〖高度危险〗
13分已有压疮〖极度危险〗
护理措施
酌情
根据病情制定
根据病情与医生共同制定
减压装置
需要
评分频度
每周1次
3天1次
每日1次
告知患者或家属
告知并签名
注:
25--30分轻度危险、21—24分
分中度危险、14---20分重度危险、<
13分以下极度危险
评分≤30分,提示病人有发生压疮的危险,建议采取防护措施
评分≤21分,申报难免压疮,上报时护士长签名并组织核心小组讨论再次评分。
护理措施:
A、保持床单位整洁枯燥
B、保证翻身频率,至少Q2h翻身
C、气垫床或海绵垫
D、骨突部位使用保护垫
E、加强营养摄入F、采取防潮湿/失禁措施G、悬挂警示牌
H、使用减压贴
I、换药
J、氧疗
K、加强健康教育
手术室压疮预测评分表
体型
皮肤类型
性别和年龄
其他危险
受力点皮肤
手术体位
预计术中施加的外力
表现
心血管及全身状况
控便能力
运动能力
食欲
神经感觉及药物治疗
20---24.9
中等
健康
男
1
吸烟
完全控制
完全
糖尿病截瘫
4~6
完好
仰卧或侧卧位
未施加外作用力
25---29.9
超过中等
薄如纸
女
2
贫血
偶有失禁
烦躁
差
大手术创伤
5
红斑和〔或〕潮湿
局麻俯卧位
存在摩擦力或剪切力
〉30
肥胖
枯燥
14~49
外周血管病
大/小便失禁
冷漠
鼻饲
手术时间﹥2小时
瘀斑和〔或〕水疱
斜坡卧位
冲击力
〈20
低于中等
3
水肿
50~64
单器官衰竭〔呼吸、肾脏、心脏〕
大小便失禁
受限
流质
类固醇、细胞毒
药物和大剂量抗生素等
4
破损
全麻俯卧位
同时具有摩擦力、剪切力、冲击力
潮湿
65~74
多器官衰竭
8
迟钝
禁食
颜色差
75~80
固定
厌食
开裂∕红斑
〉80
特殊手术因素:
1.全麻俯卧位时,患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削,加3分2.控制性降压、低温麻醉,加3分;
3.其它情况〔如休克、水肿、严重创伤〕酌情加1-4分
评估值:
0~17危险;
18~22高度危险;
≥23极度危险。
2.体质指数BMI=体重〔kg〕/身高〔m〕2
压疮分值段预防措施
一、25—30分值段
1、必须使用气垫床、软枕、翻身单、减压贴等压疮保护性用具
2、定时翻身,扣背,侧卧时侧倾30°
,防止60°
直立;
3、保持床铺平整、无屑,穿棉质衣;
长期卧床者给予倒穿衣不系扣;
4、保持皮肤清洁柔润;
防止尿不湿直接与皮肤接触,使用棉质松软尿垫;
5、检查各种导线、管路是否打折或压于身下;
6、根据病情给予合理饮食,保证摄入;
7、班班交接受压部位;
8、出现难免压疮时建立压疮登记本。
二、21---24分值段
1、根据病情适当缩短翻身时间,骨隆突处垫软枕保护,足跟悬空,头枕减压贴;
2、建翻身卡,内容为床号、姓名、年龄、翻身时间、体位、皮肤情况、保护性用具、交班双签名;
3、易受压部位的皮肤,如枕后、骶尾、骨隆突、足跟处,应随时检查有无异样。
三、≤20分值段
1、防止损伤皮肤,床档、便器用毛巾包裹;
使用呼吸机、冰帽时,与皮肤接触部位用干毛巾保护;
2、取被迫体位时,受压处皮肤给予压疮敷料预防性保护;
3、防止一切不良因素对皮肤的刺激,如纽扣、导联线、呼吸机管路等。
4、保护好约束部位的皮肤,松紧适宜。
定时检查。
四、针对单项高危因素采取措施
〔一〕、被迫取半卧位、端坐位时采取相应措施:
1、病情相对允许时,尽量采取≤30°
卧位;
2、必须半卧位时摇起膝下支架,防止下滑,减少剪切力;
把床单做成床罩,或将床单铺好后绑紧,减少剪切力;
3、正确使用翻身单,方法正确,抬起再移动,防止拖拉拽,翻身后保持体位稳定;
4、使用波动气垫床,维持皮肤柔润,清洁后涂擦无味乳液。
〔二〕、Ι型呼吸衰竭肾衰竭不全等伴随严重水肿时采取相应措施:
1、采取坐位或半卧位,下肢水肿者抬高;
2、清淡易消化饮食,少量多餐;
3、限制水分钠盐等摄入,给予低盐饮食,重度水肿为1g/d以下;
4、严格控制出入量,用精密尿袋准确记录每小时尿量;
5、观察水肿消退情况,用皮尺测量并记录;
阴囊水肿者用软毛巾托起,并保持枯燥。
〔三〕、腹泻时采取相应措施
1、维持局部皮肤清洁柔润,清洁枯燥后涂香油或透明膜;
2、禁止用爽身粉涂擦;
3、大便失禁时,用带线绳的棉球填塞肛门,定时更换,以减少局部刺激;
肛周发红时,尽可能暴露局部,保持清洁枯燥;
4、清醒者,指导其排便训练,注意调整饮食结构;
5、做好心理护理,解除思想压力。
山西华晋骨科医院皮肤压疮危险性评估表
科室:
床号:
姓名:
性别:
年龄:
身高:
体重:
住院号:
日期:
诊断:
分值
危险
因素
1分
3分
4分
感觉
□完全受限
□非常受限
□轻度受限
□没有改变
□持久潮湿
□非常潮湿
□偶尔潮湿
□很少潮湿
活动
□卧床不起
□局限于椅
□偶尔步行
□经常布行
活动能力
□完全不能
□严重受限
□不受限
营养
□非常差
□可能缺乏
□适当
□良好
摩擦和剪切力
□有问题
□有潜在问题
□无明显问题
□
意识
□昏迷
□模糊
□冷淡
循环
□中重度水肿
□轻度水肿
□毛细血管再关注减慢
□毛细血管再关注迅速
排泄控制
□二便失禁
□大便失禁
□尿失禁
□能控制
一、评估:
二、记录:
发生〔危险发生〕部位:
a枕部左
b枕部右
c耳后左
d耳后右
e左肩胛
f右肩胛g左肘部
h右肘部
i脊柱
j骶尾部
k左外踝
l右外踝
m左膝部
n右膝部
o左足跟
p右足跟
q肛周
r腹股沟
s会阴
t其他
三、动态观察表:
日期
压疮评分
皮肤情况
护理措施
效果
评估人签名
科室护士长签名
有效
无效
结果:
未发生
发生〔好转
加重
稳定
愈合〕
病人:
出院
□
转科
死亡
日期:
护理部:
备注:
1、当压疮评分<13分的高危患者,需要填写评估表。
2、没有皮肤变化时一周记录一次,有皮肤变化时,随时记录。
3、当班护士应及时完成评估、记录。
并在24小时内告知护士长。
4、当前采取的预防措施包括:
①告知压疮危险因素
②使用翻身方案表,1—2小时翻身
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