克赛依诺肝素贯穿ACS治疗始终课件Word下载.docx
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克赛依诺肝素贯穿ACS治疗始终课件@#@克赛(依诺肝素)贯穿ACS治疗始终课件@#@ @#@@#@LMWHs在STEMI中的抗凝疗效不同目前仅有克赛关于STEMI的临床研究表明其净获益优于UFH克赛在STEMI领域的探索一直未停止过出台了一系列研究ASSENT3ASSENT3PLUSHARTIIBAIRD和ExTRACT-TIMI25共纳入27131例STEMI患者先后探讨了克赛用于STEMI再灌注治疗后的辅助抗凝问题对这些研究进行荟萃分析结果发现克赛较UFH显著降低缺血风险16且不增加大出血风险具有统计学差异P0018提示克赛较UFH有着更佳临床净获益LMWHs在STEMI中的抗凝疗效不同目前仅有依诺肝素关于STEMI的临床研究表明其净获益优于UFH最终凭借坚实的循证证据和超过15年的临床使用经验克赛促使2007ACCAHA权威指南更新将抗凝推荐从LMWH类别推荐更新为明确的依诺肝素且推荐级别也提升为I类推荐2009年STEMIPCI合并更新保留了这一更新推荐这一推荐更新揭示了一个事实即指南也肯定了低分子肝素是不同的这一个真理下面我们要了解的是克赛在UANSTEMI抗凝治疗领域的相关进展LMWH问世前肝素是UANSTEMI领域抗凝的金标准随着LMWH的问世UANSTEMI抗凝治疗进入LMWH时代但低分子肝素并不都是一样的2003年《JACC》杂志发表了一篇文章分析了目前临床使用的几种低分子肝素的研究分别是那屈肝素的FRAXIS研究达肝素的FRIC研究和克赛的ESSENCE和TIMI11B结果与UFH相比那屈肝素降低三联复合终点事件死亡MI或紧急血运重建相对风险为39无统计学差异达肝素相对风险降低为0而克赛两项研究均显著降低三联终点事件风险145P003和162P002揭示克赛是UANSTEMI领域唯一被证实优于UFH的低分子肝素揭示低分子肝素是不同的不仅仅是名字不同还在于疗效和安全性存在差异克赛给药后可迅速起效提供及时而有效的保护TIMI11B研究纳入3910例UANSTEMI患者旨在评估在此类患者中连续应用克赛并延长抗凝治疗时间与标准的UFH治疗方案相比能否更好地防治死亡和心脏缺血事件的发生结果给药48小时克赛即显著降低了死亡MI紧急血运重建事件发生风险达25具统计学差异P0026克赛可为UANSTEMI患者提供显著的急性期TESSMA荟萃分析了TIMI11B和ESSENCE两项研究结果克赛较UFH显著降低了14天时死亡MI紧急血运重建发生风险达21克赛为UANSTEMI患者提供长期保护甚至可持续至1年ESSENCE研究中克赛仅使用2-8天30天时仍可降低死亡MI再发心绞痛相对风险达15随访ESSENCE研究人群至1年时发现克赛获益仍持续降低相对风险达10具统计学差异P0022这些研究一致提示克赛可为UANSTEMI患者从早期到长期提供良好的保护为实现更佳净获益奠定了坚实基础NCDRACTION注册研究是2007年-2009年在美国360家医院进行的针对急性冠脉综合征治疗和介入结局的网络注册调查研究其中纳入了72699例NSTEACS患者这项真实世界研究按CRUSADE出血评分对患者进行危险分层≤20分为极低危21-30为低危31-40为中危41-50为高危50为极高危用大出血发生率来评估UFH和LMWH治疗的安全性结果发现LMWH治疗患者大出血发生率为79低于UFH治疗组的99而且无论患者CRUSADE出血危险评分如何LMWH治疗患者大出血发生率均显著低于UFH治疗者2007年为了对比克赛与UFH在ACS患者中应用的疗效和安全性《EuropeanHeartJournal》杂志公布的一项荟萃分析共纳入12项对比克赛和UFH的随机临床试验共49088例ACS患者其中共21945例NSTEACS患者安全性分析发现克赛治疗与UFH治疗相比不增加大出血风险证实克赛治疗STEMI患者具有良好安全性克赛凭借坚实的循证证据和超过15年的临床使用经验不仅成为ACCAHAESC权威指南抗凝唯一推荐的LMWH也于2011年4月获得SFDA批准增加治疗急性ST段抬高型心肌梗死的适应症这一适应症的批准再次肯定了克赛在STEMI治疗中的重要地位克赛不仅疗效和安全性良好其给药方案也极为简易无需常规抗凝监测无需调整剂量维持治疗性aPTT而且皮下和静脉给药模式便于导管室转换因此克赛可作为血栓栓塞性疾病抗凝治疗的一线选择下面我们一起了解一下克赛在各类患者中的的使用方案这是克赛在STEMI患者的的给药方案根据患者年龄和肾功能情况有不同的推荐75岁肾功能正常初始30mg静推15min后继以皮下注射10mgkgq12h≥75岁不予静推用药075mgkgq12h皮下注射肌酐清除率30mlmin不予静推给药10mgkg24h皮下应持续给予依诺肝素维持剂量达8天UANSTEMI患者按每公斤体重1mg皮下注射给药每12小时一次使用-8天如肌酐清除率30mlmin24小时给药量按1mgkg并可延长给药间隔PCI患者如初始接受依诺肝素治疗者PCI时仍应继续使用给药方案根据最后一次给药时间进行调整最后一次给药不足8小时无须再次给药最后一次给药超过8小时追加03mgkg静脉注射如最后一次给药超过12小时或未接受过初始依诺肝素治疗者按05-075mgkg静脉注射最后对今天的内容进行简要地总结ACS是临床面临的艰巨挑战抗凝治疗是防治ACS的重要治疗策略LMWH因为更出色的疗效和安全性已替代UFH成为ACS抗凝的一线选择但LMWH是不同的克赛成为指南推荐抗凝治疗唯一认可的低分子肝素源自其极佳的临床净获益克赛是迄今唯一证实疗效优于UFH的低分子肝素克赛是唯一获批STEMI适应症的LMWH克赛是ACCAHA和ESC权威指南抗凝唯一推荐的低分子肝素LMWH是不同的@#@――权威机构达成共识国际血管医学联盟2006专家共识ICS[3]目前欧洲和北美的管理机构认为不同的LMWH是不同的药物制剂LMWH各自特定的适应证需要通过临床的确认对这些药物进行治疗互换是不合适的世界卫生组织WHO[4]本机构认为所有的LMWHs在许多方面的确是不同的包括分子量生化特性抗XaIIa比等美国药品与食品管理局FDA[1]FDA提醒医生和其他卫生专业人员关于LMWH应用的要点某一特定LMWH不能与其他LMWH互换美国胸内科医师学会ACCP[2]LMWH是通过不同的方法解聚而成因此在一定程度上他们的药代动力学特性和抗凝活性存在差异并且在临床应用时不可相互替代1JAMA199327016722Chest19981145suppl561S-78S3IntAngiol200625101-614WHOWorkingGrouponBiologicalStandardizationofUnfractionatedHeparinWHOHeadquartersGenevaSwitzerland7-8September1999处方超过2亿全球每3例使用LMWH的患者就有2例使用克赛16年的临床使用经验拥有大量高质量临床研究是被作为研究参照最为广泛的LMWH22000例UANSTEMI患者30000例STEMI患者覆盖ACS全部治疗策略克赛依诺肝素@#@ACS抗凝治疗的理想选择克赛依诺肝素贯穿ACS治疗始终STEMI抗凝治疗领域无论何种治疗方案和基线情况克赛使STEMI患者净获益达1422@#@PCI治疗4总体人群1溶栓治疗5特异性溶栓药糖尿病患者6肾功能不全2CrCl30mlmin性别3RRR17P001930天临床净获益死亡非致死性MI或大出血RRR18P0001RRR22P0001RRR14P002女性P0001男性RRR17RRR14P00011AntmanEMMorrowDAMcCabeCHetalNEnglJMed20063541477-882FoxKAAntmanEMMontalescotGetalJAmCollCardiol200749232249-553MegaJLMorrowDAOstrEetalCirculation2007115222822-84GibsonCMMurphySAMontalescotGetalJAmCollCardiol200749232238-465GiraldezRRNicolauJCCorbalanRetalEurheartJ200728131566-736MorrowDAAntmanEMMurphySAetalAmHeartJ200715461078-84主要终点事件死亡心梗紧急血运重建相对风险降低RRR12P002早期长期8P00126P000148小时18天11年219P000130天1主要终点死亡非致死性MI克赛28天治疗显著降低STEMI患者缺血风险826@#@1AntmanEMMorrowDAMcCabeCHetalNEnglJMed20063541477-882MorrowDAAntmanEMFoxKAetalEurHeartJ201031172097-102无论CRUSADE出血评分分层如何接受LMWH治疗的STEMI患者大出血比例显著低于UFH1KadakiaMBDesaiNRAlexanderKPetalJAmCollCardiolIntv201031166–77真实世界安全性监测显示克赛安全性良好不增加出血风险真实世界安全性监测显示克赛安全性良好实现极佳净获益荟萃分析6项对比依诺肝素和UFH的大型随机对照临床试验纳入27131例STEMI患者主要终点死亡非致死性MI或非致死性大出血荟萃分析证实依诺肝素较UFH显著降低缺血风险16P00181MurphySAGibsonCMMorrowDAetalEurHeartJ200728172077-86依诺肝素ACCAHA权威指南I类推荐依诺肝素溶栓治疗PCI治疗IAIB2004ACCAHASTEMI治疗指南12007年指南更新21JAmCollCardiol200444E1-E2112Circulation20081172296-329LMWH可作为替代UFH的可接受的辅助治疗选择IIbB2009年STEMIPCI指南合并更新保留此推荐UANSTEMI抗凝治疗领域克赛@#@NSTEACS领域迄今唯一证实优于UFH的LMWH汇总分析克赛法安明速碧林与UFH对比的研究证实克赛是UANSTEMI领域唯一疗效优于UFH的低分子肝素1CohenMJAmCollCardiol2003414SupplS55S-61S克赛28天治疗提供1年保护克赛48小时即可显著降低死亡MI紧急血运重建风险25仅用2-8天克赛显著降低1年时死亡MI再发心绞痛风险101Circulation19991001593-16012Circulation19991001602-16083NEnglJMed1997337447-524JAmCollCardiol200036693-81KadakiaMBDesaiNRAlexanderKPetalJAmCollCardiolIntv201031166–77无论CRUSADE出血评分分层如何接受LMWH治疗的NSTEMI患者大出血比例显著低于
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