肺血栓栓塞症的诊断与治疗优质PPT.ppt
- 文档编号:14022895
- 上传时间:2022-10-17
- 格式:PPT
- 页数:55
- 大小:273KB
肺血栓栓塞症的诊断与治疗优质PPT.ppt
《肺血栓栓塞症的诊断与治疗优质PPT.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《肺血栓栓塞症的诊断与治疗优质PPT.ppt(55页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
随年龄增加而上升,女性深静脉血栓病比同龄男性高。
血栓性静脉炎与静脉曲张:
30%DVT发生症状性PE,包括无症状性则达5060%,PE的82%存在DVT心肺疾病,特别是房颤、心衰。
静脉血栓形成的危险因素,创伤:
15%创伤并发肺栓塞。
肿瘤:
尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上。
手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。
某些疾病:
胶原病(白塞病、SLE)、血液病(真性红细胞增多症)、代谢病(糖尿病)应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识,病理与病理生理,PTE的血栓来源下腔静脉径路:
最多见上腔静脉径路:
有增多右心腔栓塞部位单侧双侧肺梗死少见,对肺循环血流动力学的影响,机械阻塞对肺动脉压的影响阻塞20-30%:
PAP开始升高阻塞30-40%:
MPAP30mmHgMRVP开始升高阻塞40-50%:
MPAP40mmHgLREDP升高阻塞50-70%:
持续的严重肺动脉高压阻塞85%:
出现“断流”征,猝死,神经体液因素对肺循环的影响,反射机制肺血管反射:
导致急性右心衰竭肺体循环反射:
引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止肺冠状动脉反射:
心肌缺血坏死肺肾动脉反射:
肾血流减少,甚至急性肾功衰竭,神经体液因素对肺循环的影响,体液因素栓子在血管内移动时,引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。
血小板脂膜可生成花生四烯酸。
还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。
由于上述机制,可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变。
对肺及呼吸功能的影响,肺通气/灌注严重失衡:
栓塞区为死腔样通气,非栓塞区血流增加、增快,弥散量下降。
通气受限:
反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。
表面活性物质减少,发生肺萎陷,肺顺应性下降,又促使肺泡上皮通透性增加,引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。
影响氧合与二氧化碳排除,临床表现,临床表现从无明显症状到突然猝死,取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能,加上机械、体液和神经反射的作用,使临床表现错综复杂,表现各异。
症状非特异性,呼吸困难/气促/劳力性气促胸痛咯血晕厥休克-肘静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐其他,深静脉血栓表现等,体征,呼吸/肺部体征呼吸频率增加紫绀细湿罗音,哮鸣音胸膜炎/胸水的体征胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间血性胸水时提示肺梗塞肺野血管杂音肺实变/肺不张征,心血管体征,心动过速右心扩大征肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂收缩期喷射性杂音三尖瓣返流性杂音右心室奔马律颈静脉怒张和肝颈返流征/肝大/下肢水肿深静脉血栓的相应体征,肺栓塞的转归,肺梗塞区出血、水肿、坏死,12周肉芽增生,坏死吸收继而纤维化肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果在一份17年随诊(10例尸检,33例肺扫描),完全吸收占65%,部分吸收(少量残余)23%,持续未吸收12%。
肺栓塞未经治疗者33%出现再发,而18%为致死性再发。
肺栓塞的吸收时间,作者,吸收时间,1周内2周34周Murphy078%3080%55100%Dalen56%74%(3月内),动脉血气分析,低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大P(A-a)O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg注意检查血气的时机对结果的影响,肺血管床堵塞1520%PaO2可50%80mmHg13%,一组43例CPA证实者14%PaO285mmHg尚有10%大块肺栓塞,PaO280mmHg结论:
PaO2正常不支持肺栓塞,但也不能完全除外肺栓塞。
Cvitanic发现肺栓塞76%有低氧血症,93%低碳酸血症,8695%P(A-a)O2增大,后两者正常是诊断肺栓塞的反指征。
心电图,SQT征V1-2T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞注意动态观察心电图的变化,胸部X线平片,异常率约占84%。
肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hamptons隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大,超声心动图,排除威胁生命的其他疾病,如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。
对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值,经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉,敏感性和特异性可达8090%。
主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。
栓子来源于心脏的肺栓塞,可直接观察到右心系统的血栓。
超声心动图,右心室壁局部运动幅度降低右心室和(或)右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张,血浆D-二聚体,交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物敏感性92%-10%,特异性40%-43%检测结果与检测方法有关,ELISA:
500ug/L溶栓治疗过程中,DD升高疗效判断指标陈旧血栓,DD不升高新旧血栓判断观点:
阴性结果对除外急性肺栓塞有价值,如临床高度怀疑,尽管D-二聚体正常,还应进行其它检查,对临床低度怀疑者,如血浆二聚体正常,则增加否定血栓栓塞的可能性。
核素肺通气/灌注扫描结果判读,Biellos评价标准:
正常,高度可能,中度可能,低度可能。
高度可能性肺扫描多段的灌注缺损并与通气不匹配正常肺扫描:
结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞不能诊断性肺扫描需要进行进一步检查,通气/灌注扫描结果的意义,结果肺栓塞可能性,V/Q均正常排除,V正常Q典型缺损可诊断,V/Q失调QV高度可能90%,V/Q失调匹配中度可能50%,V/Q失调QV低度可能10%,肺扫描和肺栓塞的发生率,存在肺栓塞肺扫描结果HullRD,etalPIOPED正常2%4%高度可能性57%88%不能诊断性42%1633%,AnnIntMed1991;
174:
142JAMA1990;
203:
2753,肺扫描与肺血管造影的关系(PIOPED),扫描分类,肺动脉造影,例数确诊PE(阳性率),高度可能117102(87%)中度可能331105(32%)低度可能25039(16%)正常或接近正常575(9%)合计755251,是否必需都做通气扫描?
V/Q扫描复查问题通气扫描本身并无诊断价值,但有利于对灌注扫描价值的判定,在胸片正常,无呼吸道病史等可免,特别是对临床低度怀疑者。
对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急性肺栓塞后的三个月,这对以后评估复发有好处。
螺旋CT、电子束CT,敏感性70-100%,特异性76-100%可显示肺血管和栓子对段以下PE检出率低-直接征象:
部分充盈缺损;
附壁充盈缺损;
完全闭塞;
“轨道征”即中心充盈缺损;
肺动脉纤细,腔内灌注减低,不均匀(纵隔窗)。
-间接征象:
“马赛克”征;
肺梗死灶;
肺动脉高压,心脏增大,右心功能不全,肺动脉造影,敏感性98%,特异性95-98%主要征象血管内不规则充盈缺损血管树修剪征造影剂排空延迟间接征象造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟,DVT的影像学诊断,下肢静脉超声:
对于有症状的近端DVT,敏感性95%,特异性98%肢体阻抗容积图(IPG):
北美普遍应用,国内较少使用下肢静脉造影:
DVT诊断的金标准,适用于无创检查不能确定诊断时。
MRI核素静脉造影,肺栓塞的临床分型,大面积PTE:
临床表现休克或低血压标准:
ABPS90mmHg或下降幅度40mmHg,持续15min以上。
除外其它引起血压下降的因素。
非大面积PTE次大面积PTE:
有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱,急性PTE的治疗,一般处理严密监测绝对卧床镇静对症处理呼吸循环支持吸氧扩容问题正性肌力药物的应用,溶栓治疗,优点:
1.溶栓迅速,血液动力学和气体交换迅速改善;
2.清除静脉血栓,减少复发;
3.可防止肺动脉高压的发生;
4.减少或消除血栓负荷,减少不良体液反应对肺血管和气道的作用。
适应证:
大面积PTE及次大面积PTE;
无肺动脉高压的小块肺栓塞,溶栓风险大于获益。
溶栓时机掌握:
6-14天与0-5天的溶栓效果一样,时间窗扩展到14天,但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行。
溶栓并发症:
出血,溶栓禁忌症绝对禁忌:
活动性内出血,近期自发性颅内出血相对禁忌:
-2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺-1个月内的神经外科或眼科手术-2个月内的缺血性中风-10天内的胃肠道出血,-15天内的严重创伤-难于控制的重度高血压-近期曾进行心肺复苏-血小板计数低于10万-妊娠-细菌性心内膜炎,-严重肝肾功能不全-出血性疾病-糖尿病出血性视网膜病变,溶栓治疗,药物:
尿激酶(UK)链激酶(SK)rtPA溶栓方案:
UK:
4400IU/kg,静推10min,2200IU/kg静滴12小时;
2万IU/kg静滴2小时SK:
25万IU静注30min,10万IU/h静滴24hrtPA:
50mg静滴2h监测:
24h监测PT或APTT,2倍正常值时,使用肝素。
抗凝治疗,目的:
防止血栓再形成和复发药物:
普通肝素,低分子肝素,华法林治疗时机:
临床疑诊PTE时开始使用禁忌症活动性出血凝血功能障碍血小板减少未控制的严重高血压,肝素的应用方法,负荷量:
20005000IU或80IU/kg静注维持量:
18IU/kg/h剂量调整:
根据APTT进行目标:
APTT达到并维持1.52.5倍正常值副作用:
血小板减少症,注意复查血小板,以APTT结果调整肝素剂量的方法,APTT初始剂量及调整剂量下次APTT监测时间(h)治疗前基础APTT80IU/kg静推,18IU/kg/h静滴46APTT90s停药1h,减3IU/kg/h静滴6,UFH与LMWHs作用与并发出血比较,例数DVT复发或PE发生出血UFH2196.9%5%LMWHs2132.8%0.5%,常用低分子肝素,商品名平均分子量(D)抗Xa:
a半衰期(h)肝素150001:
10.51达肝素钠Fragmin50002:
123那屈肝素钠Fraxiparin45003.2:
12.53依诺肝素钠Clexane45002.7:
134.5舍托肝素钠Sandoparin60002:
123亨扎肝素钠Logiparin45001.9:
111.5瑞肝素钠Clivarin39005:
1,华法林,使用时机:
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 血栓 栓塞 诊断 治疗