硬膜外血肿护理查房课件优质PPT.pptx
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硬膜外血肿护理查房课件优质PPT.pptx
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,意识障碍伤后一直清醒伤后清醒随即昏迷伤后昏迷,有一中间清醒期,随即又昏迷。
伤后一直昏迷中间清醒期是指伤后有短暂意识障碍,随后完全清醒,不久之后由于血肿形成,颅内压增高导致脑疝出现意识障碍。
神经系统单纯的硬膜外血肿,早期较少出现神经系统体征,仅在血肿压迫脑功能区时,才表现出相应症状。
血肿持续增大,则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。
当出现此类症状时,应及时手术减压,挽救生命。
硬膜外血肿的影像学,02,01,急性出血时,未凝集的新鲜血液呈现更低的密度血肿较局限,不跨越颅缝,典型表现:
颅板下双凸镜形高密度影,边界清楚可出现占位效应:
中线移位、大脑镰下疝、钩回疝,CT,1.非手术治疗2.手术治疗,对于意识清醒或轻度嗜睡,瞳孔无变化,血肿量幕上30ml,中线结构移位10mm,且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治疗,手术指征:
1.意识障碍程度逐渐加深;
2.颅内压的监测压力在200mmHg以上,并呈进行性升高表现;
3.有局灶性脑损害体征;
4.在非手术治疗过程中病情恶化者;
5.尚无明显意识障碍或颅内压增高症状但CT检查血肿较大(幕上血肿30ml,颞部20ml,或血肿虽不大但中线移位10mm)脑室或脑池受压明显者;
6.如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象,应积极手术;
在保守治疗期间,应密切注意意识,瞳孔及生命体征的变化,并利用作动态观察,一旦出现手术指征应急诊施行手术,清除血肿,以缓解颅内高压。
简要病史,33床刘志俊,男性,25岁,住院号:
979962,主因车祸伤致意识障碍2小时余,于2017年11月01日11时44分急诊入重症医学科。
患者于11月01日上午9时许高速路上发生车祸,具体受伤机制不详,当时意识丧失,120急救车送至阳曲县人民医院,患者意识恢复几分钟,言语含糊,随后意识障碍较前加重。
转至我院进一步治疗。
查体:
体温:
38.8,心率138次/分,呼吸21次/分,血压123/100mmHg。
既往史:
因患者颅脑外伤合并意识障碍,无法提供家属联系方式,既往高血压病史、冠心病史、糖尿病史、肝炎、结核病史、外伤史、手术史、输血史及食物药物过敏史均不详,过敏史:
否认药物食物及其他过敏史,家族史:
否认家族遗传病史,现病史,03,硬膜外血肿、脑挫裂伤、颞骨骨折,电解质紊乱:
低钠血症、低钾血症,诊断,治疗经过,患者急诊入院后开通绿色通道,积极抢救治疗,重症监护、下病危、心电血压、血氧等监测,密切观察意识、瞳孔、生命体征变化,吸氧、镇静镇痛、抗感染、止血、营养脑神经等治疗。
积极完善相关检查,做好术前准备。
11-0114:
20全麻下行硬膜外血肿清除术,术毕给予呼吸机辅助呼吸。
11-04拔除硬膜外引流管。
11-06气管切开术。
11-30转往神经外科继续治疗,给予重症监护、吸氧、吸痰、抗感染、营养等治疗。
12-10拔出气管切开套管。
目前给予二级护理、口服丙戊酸钠缓释片、甲钴胺胶囊治疗,康复锻练。
临床用药,泮托拉唑钠(抑酸,预防应激性溃疡的发生),实验室检查异常指标,专科检查:
意识浅昏迷,双侧瞳孔直径约4mm,对光反应迟钝,GCS:
8分,巴彬斯基征(+)护理评估:
自理能力评估0分;
Braden评分12分;
跌到危险因素125分,护理体检,患者神志清楚、言语流利,无发热,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,GCS:
15分,肌力5级,右眼视物模糊,右膝疼痛,布氏征(-)自理能力评估:
100分,压疮危险因素评分:
23分,跌倒危险因素评分:
25分,继续给予营养支持等治疗,并加强康复锻炼。
禁食、备皮、配血、皮试等备好抢救药品及物品,保持室内清洁、安静、温湿度适宜,防止患者发热,以降低脑细胞的耗氧量。
术前护理,术后护理,术后一般护理引流管护理常见并发症及护理,各种颅脑手术后体位,全麻未清醒者取侧卧位,以利于呼吸道护理;
清醒者抬高床头1530,以利于颅内静脉回流。
手术后体位要避免压迫减压窗,引起颅内高压。
搬动病人或为病人翻身时,应有人扶持头部使头颈部成一直线,防止头颈过度扭曲或震动。
了解麻醉和手术方式、术中情况、切口和引流情况,持续吸氧、心电监护,床档保护防坠床,必要时行四肢约束,严密监测意识、瞳孔、生命体征。
观察头部情况:
有无头痛、呕吐等。
评估患者头痛情况,注意头痛的部位、性质,结合生命体征等综合判断,遵医嘱给予镇痛药物或非药物治疗,提供安静舒适的环境。
呼吸道管理:
保持呼吸道通畅,有气管插管或口咽通气管的患者注意观察呼吸频率和幅度、氧饱和度,若出现不耐管或咳嗽、吞咽反射等,与医生沟通是否拔管。
营养:
手术24h后,病人清醒,吞咽,咳嗽,反射恢复后可进食流质饮食,昏迷患者48h后留置胃管鼻饲流质饮食。
补液:
脑水肿颅内压高者补液速度不能过快,补液量不可过多,严密观察患者的水电解质情况。
术后一般护理,术后一般护理,1.切口疼痛发生在术后24h内;
2.颅内压增高引起的头痛发生在脑水肿高峰期,即术后2-4天;
3.术后血性脑脊液刺激脑膜引起的头痛可行腰穿术引流血性脑脊液;
4.颅内压低引起的头痛:
脑脊液外漏或脑脊液引流过度,可给以缝合漏口、抬高引流瓶位置、鼓励饮水、取头低位;
颅脑术后不论何种原因引起的头痛都不宜使用吗啡和杜冷丁。
镇痛与镇静,术后一般护理,颅内高压的观察:
“三主征”即头痛,呕吐,视乳头水肿“二慢一高”机体代偿性出现血压升高,脉搏慢而有力,呼吸深而慢进行性意识障碍各管道观察及护理:
输液管保持通畅,留置针/深静脉妥善固定,注意观察穿刺部位皮肤尿管按照尿管护理常规进行护理,一般清醒患者术后第一日可拔管,拔管后关注患者自行排尿情况气管插管/切开按气管插管/切口护理常规进行,硬膜外引流管的护理,引流管护理硬膜外引流管的高度与血肿腔处于同一水平或低于切口,引流瓶低于头部或使用低负压引流。
使头偏向患侧以使引流彻底保持通畅定时检查,保持通畅,勿折叠、扭曲、压迫、堵塞管道每日倾倒引流液引流不畅的常见原因:
1.引流管过细,被血凝块、破碎脑组织堵塞;
2.引流管放置过深,盘曲于创腔内,引流管的侧孔贴附于脑组织;
3.脑组织水肿及颅内血肿,压迫包裹引流管;
4.脑室引流不畅可能由于颅内压过低引流不畅的处理注意事项:
调节引流开关,适当放低引流瓶,增加压力梯度,促进引流。
若不奏效,可挤捏引流管、旋转或适当退出引流管;
若仍不通畅应行CT检查,排除异常情况,引流管护理,引流管护理,妥善固定胶布注意正确黏贴,确保牢性,引流管的长度应适宜,使患者的头部有适当的活动空间。
进行翻身等护理操作时必须先将引流管安置妥当,避免意外发生。
告知患者及陪护人员引流管的重要性,预防计划外拔管,若引流管不慎脱出,切勿自行安置,应立即通知主管医生。
预防感染搬动患者是应先夹闭引流管;
引流液超过引流袋一半时,即应倾倒,以防因液面过高所致的逆流污染。
每日定时按无菌操作原则更换引流装置,保持引流管与伤口或粘膜接触位的洁净,以防感染。
遵医嘱合理应用抗生素。
引流管护理,观察并记录观察引流液的性状、颜色、量,正常情况下手术当天引流液为暗红色,以后引流液逐渐变浅。
若术后24h后仍有新鲜血液流出,应通知医生,给予止血等药物。
必要时再次进行手术止血。
引流量以每日不超过500ml为宜,避免颅内压骤降造成伤害。
感染后的脑脊液混浊,成毛玻璃状或有絮状物;
观察安置引流管处伤口敷料情况;
观察患者生命体征,有无颅内压增高或降低征象。
拔管指征引流时间一般为3-4天;
拔管前应行头颅CT检查,并夹住引流管1天,夹管期间应观察病人神志,瞳孔及生命体征变化,了解脑脊液循环是否通畅,是否有颅内压升高的表现。
拔管后注意观察意识、生命体征的变化以及置管处有无脑脊液漏。
为最严重并发症,可危及生命,有1/3发生于术后6-12h内,1/3发生于术后12-24h内,意识障碍或进行性障碍,伴有颅内压增高表现;
瞳孔变化;
或为肢体瘫痪,继发性颅内血肿,重要性,临床表现,1、麻醉下来一直没醒(2h内没醒引起重视!
)2、麻醉下来应该是麻醉逐渐变浅如没变化引起重视!
15-30min观察一次至情况好转3、特殊情况:
患者突然变得烦躁或安静,护士易忽略地方,继发性颅内血肿:
护理要点,脑水肿,常用药物:
20%甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白、地米、甲强龙等,脱水药物在利尿同时,增加尿钠、尿钾排出,易产生低钠、低钾血症。
可表现为精神淡漠、食欲不振、肌肉痉挛、全身乏力、腹胀、肌无力、腱反射减弱甚至消失,护理诊断P1,护理措施I1,效果评价O1,意识障碍:
与颅脑损伤有关,
(1)保持呼吸道通畅:
抬高床头3045
(2)观察病人神志、瞳孔及生命体征变化(3)加强巡视,及时发现脑疝病情变化(4)给予甘露醇脱水治疗。
(5)吸氧、头枕冰袋,改善脑组织耗氧量(6)躁动,给予镇静、约束(7)避免不良因素引起颅内压升高,患者住院期间未发生脑疝。
硬膜外血肿的护理诊断及护理措施,护理诊断P2,护理措施I2,效果评价O2,清理呼吸道无效:
与意识障碍、气管切开、肺挫伤有关,
(1)吸痰
(2)雾化(3)翻身拍背(4)遵医嘱使用抗生素,患者未发生窒息,硬膜外血肿的护理诊断及护理措施,护理诊断P3,护理措施I3,效果评价O3,电解质紊乱:
与禁饮食及脱水有关,
(1)观察病人意识变化,注意监测血生化。
(2)给予补钠、补钾,纠正电解质紊乱。
(3)遵医嘱准确使用脱水药,并观察用药后效果。
患者电解质正常,硬膜外血肿的护理诊断及护理措施,护理诊断P4,护理措施I4,效果评价O4,体温过高:
与体温调节中枢失调有关,
(1)监测体温变化,遵医嘱留取血培养
(2)冰袋、冰毯、冰帽,必要时药物治疗。
(3)保持皮肤和床单元干燥,注意降温后反应,避免虚脱。
(4)降温处理30min后复测体温,做好护理记录。
(5)根据培养结果使用抗生素(6)口腔护理2次/日。
患者体温正常,硬膜外血肿的护理诊断及护理措施,护理诊断P5,护理措施I5,效果评价O5,感染:
与留置各种引流管及卧床有关,
(1)妥善固定各种管路,避免逆流
(2)保持伤口敷料清洁、干燥,定时换药并观察伤口有无化脓(3)定时翻身、拍背、雾化吸入(4)做好基础护理。
(5)合理使用抗生素,患者住院期间无感染发生,硬膜外血肿的护理诊断及护理措施,护理诊断P6,护理措施I6,效果评价O6,管路滑脱:
与意识障碍及留置各种管路有关,
(1)妥善固定管道
(2)对脱管风险及时、动态评估(3)及时观察管道固定等情况(4)贴管路标识,实行床旁交接(5)必要时,行约束带约束患者,防止患者拉扯管道,患者住院期间无管路滑脱,硬膜外血肿的护理诊断及护理措施,护理诊断P7,护理措施I7,效果评价O7,皮肤完整性受损:
与长期卧床有关,
(1)使用医用褥疮垫
(2)勤翻身拍背,按摩受压部位(3)使用皮肤减压贴(4)保持患者皮肤及衣被清洁、干燥,床单平整,患者在住院期未发生皮肤受损,硬膜外血肿的护理诊断及护理措施,护理诊断P8,护理措施I8,效果评价O8,知识缺乏:
缺乏有关疾病、饮食、药物等方面的知识,
(1)讲解有关该疾病的知识(2
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