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ELUS可显示直肠壁呈5层结构[2]:
自腔内向腔外,第1层为黏膜浅层,第2层为黏膜深层,第3层为黏膜下层,第4层为固有肌层,第5层为浆膜或浆膜下组织及肠周脂肪组织。
参考TNM分期,ELUS对直肠癌浸润深度分为4期:
肿瘤位于黏膜或黏膜下层为T1,肿瘤浸润至固有肌层为T2,肿瘤侵及浆膜或肠周脂肪组织为T3,肿瘤突破肠壁侵达临近组织或脏器为T4。
ELUS对直肠癌浸润深度判断的准确度达67%~93%。
对肠周淋巴结转移情况的判断,ELUS的准确性要低一些,只有62%~88%[3]。
肠周肿大的淋巴结可分为转移性和增生性,ELUS通过前者特有的低回声性及不规则性与后者区分开。
三维成像技术不仅可以提高ELUS分期的精确性,也能克服活检或放疗所致的肠腔狭窄给检查带来的种种不利。
CT和MRI:
盆腔CT扫描仍常用来评估肿瘤的局部侵犯,能较准确地预测肠周&
gt;
1cm淋巴结[4]。
对邻近器官浸润的准确率高达94.5%,而对远处转移判定的阳性率则为90.5%[5]。
MRI对软组织的对比度优于ELUS和CT,凭借腔内线圈的帮助可达到与ELUS相近的精确度[4]。
局部切除的病例选择:
局部切除术后复发率及5年生存率与术前病例的选择密切相关。
普遍认为,低风险直肠癌(仅侵犯黏膜层,组织呈高中分化,良好的生物学特性,无淋巴和血管侵犯)是局部切除的绝对适应证。
而T2期直肠癌如果经ELUS和CT证实无淋巴结转移,局部切除并结合手术前后放化疗,仍可取得比较满意的结果。
对高龄或有严重全身性疾病,估计不能耐受根治性手术的患者,局部切除结合辅助放化疗是可以优先考虑的选择。
2局部切除的手术方法
2.1经肛门切除术
经肛门切除术是最常用的局部切除术。
其切除的范围应包括直肠全层,切缘应≥10mm。
患者的体位需根据具体手术操作及肿瘤的位置而定,肿瘤位于直肠前壁时适宜采用俯卧位,而后壁肿瘤则以截石位为佳。
在肿瘤四周肠壁缝置牵引线,用电刀标志将要切除的范围。
手术时应轻柔操作,避免损伤和挤压肿瘤,注意勿损伤女性患者的阴道及男性患者的前列腺。
经肛门切除术的并发症较少,约0~22%,其中大部分可以自行缓解[1]。
理论上经肛门切除术可切除距肛门10cm以下的肿瘤,更高位置的病灶则需借助其他手术方法。
2.2经肛内镜微创手术(transanalendoscopicmicrosurgery,TEM)
TEM具备内镜、腹腔镜和显微手术的优点——微侵袭、暴露良好、切除精确。
TEM适合切除齿状线上4~18cm的肿瘤。
对于过高的病灶,手术器械难以达到其位置,低于4cm的病灶因特制肛门镜较难固定而无法保证密闭性,更适合于经肛门切除,病灶最大径应&
lt;
1/3~1/2直肠周径,否则切除后直接缝合会导致张力过大或直肠狭窄。
蒙家兴等[6]认为从技术上全层切除较黏膜切除更容易,且不会造成术中组织撕裂破碎。
需要提醒的是,为避免形成气腹,全层切除只适用于腹膜外直肠。
TEM术后患者恢复较快,并发症较少(多为出血,吻合口瘘,伤口裂开等),大部分术后3~5d即可出院。
缺点包括:
昂贵的费用,陡峭的学习曲线以及较长的手术时间,术中大血管的出血等。
尽管手术时肛门会受到直肠镜长时间持续扩张,但肛门功能似乎并未因此而受损。
即使有轻微的肛门压力改变,也都在术后四个月内恢复正常[1]。
直肠肿瘤经TEM切除后的局部复发率约为4.2%~25%[1],因患者的选择标准,辅助治疗,和随访制度的不同而有所波动。
Lee等[7]报道100例直肠癌术后5年局部复发率,TEM术后T0为0,T1为4.1%,T2为19.5%;
根治术T1为0,T2为9.4%。
T1期术后两组局部复发率比较差异无统计学意义,T2期术后的TEM组局部复发率较高。
TEM和根治术术后5年生存率差异无统计学意义。
有研究[8]认为治疗T2期癌,TEM结合术前大剂量放疗效果与AR相当。
2.3其他方法
直肠癌局部切除术还包括经骶或经括约肌切除。
这些术式最大的优点是能够切除并送检肠周淋巴结,从而获得更准确的肿瘤分期。
经骶切除术适用于距肛缘5~7cm的隆起型和表面型肿瘤。
刘宝善等[9]采用以尾骨根部为中心,向下的弧形切口,以获得更宽阔的手术视野。
切除尾骨并切开肛提肌,若需要进一步暴露视野,可切除第4、5骶椎,分离骶骨时应保留一侧的第3骶神经,避免出现排便控制不良。
有学者[10]认为外括约肌的支配来自第4骶椎,这一节段的骶骨应当保留。
梭形切除全层肠壁并行吻合,在骶前置引流条,依次关闭各层组织和肌肉。
该手术的主要并发症是吻合口漏和切口感染,应加强围手术期的处理,包括术前及术后的肠道清洁和抗生素的使用,术中直肠游离充分,以获得无张力吻合,直肠关闭后反复冲洗术野,缝合时不留死腔。
经括约肌手术(Mason术)需切断外括约肌和肛提肌。
尽管有研究[11]认为在正确修复肛门外括约肌的基础上,经括约肌手术可以更彻底地切除肿瘤,并应作为中下段直肠癌局部切除术的首选术式。
笔者仍对术后肛门功能情况和手术的必要性存有疑惑。
3局部切除的结果
3.1单纯局部切除术
大约30年前就有了研究直肠癌局部切除术的文章[12]。
作者将治疗对象局限为那些不能或不愿意接受根治术的患者,并设立了严格的筛选标准。
如果没有达到要求的话,局部切除术仅作为进一步手术前的组织活检,其中15名患者因不符合之前制定的标准和手术并发症而又即刻行根治术。
这15个病例中,无一例发现有癌残留,说明局部切除治疗直肠癌的效果是肯定的。
术后复发率仅2.8%,但作者未说明随访的具体时间和内容。
随后,一项大样本的临床研究[13]报道5年内局部复发率为27%。
其他一些已发表的研究[1]则得出与之类似的结果,约为0~32%。
英国圣马克医院对病理学标准的要求非常苛刻[12]。
局部切除的标本均由同一位病理专家进行检测,所有未达标准的患者均再次手术。
这也许可以解释该研究复发率低的原因。
一个具有较高复发率(27%)的研究报道复发的患者中有7/9(77.8%)是因为肿瘤未被切除干净[1]。
有学者[14]认为T1期肿瘤如果直径&
3cm,且具有良好的组织学特性,可以仅行局部切除术而不加任何辅助治疗。
22个关于直肠癌局部切除的临床研究[1]表明,如果仅行局部切除而不加任何辅助治疗的话,平均复发率为13.7%,T1约9.7%,T2约25%,T3约38%。
Mellgren等[15]以T1~T2期肿瘤患者为研究对象,分别施以局部切除术(108例)和根治术(153例),并平均随访4.5年。
比较两组结果,局部切除术组的局部及全身复发率均高于根治术组,特别是T2期肿瘤患者,虽然两组的肿瘤致死率比较,差异无统计学意义,但总的5年生存率却由81%降至65%(P=0.03)。
3.2局部切除术加术后辅助治疗
辅助放化疗常用于局部切除治疗不够充分的直肠癌(浸润程度较深、组织分化较差,或伴有淋巴管侵犯)[1]。
Steele等[16]报道对T1~T2期直肠癌患者行局部切除术,对T2期的患者追加放化疗。
59例T1期患者术后随访6年,总生存率为87%,无瘤生存率为83%;
51例T2期患者中有10例(20%)复发,51例患者的总生存率为85%,无瘤生存率为71%。
另一个小型的Ⅱ期临床试验[1],65例T1~T3期直肠癌患者进行局部切除术。
给予具有“高危险因素”(组织分化程度差,肿瘤直径大于3cm,T2~T3,有淋巴管浸润,CEA升高)的病例50~56Gy盆腔照射及氟尿嘧啶的辅助治疗,对切缘不确定者给予更高剂量(59.4~65Gy)的放疗。
平均随访6.1年,局部和全身复发率均为12%,T1为4%,T2为16%,T3为23%。
因此,辅助放化疗对T2期,切缘阳性,组织分化差,有淋巴管侵犯直肠癌的复发率和生存率都有正面影响。
3.3局部切除术加新辅助治疗
将新辅助治疗应用于直肠癌是基于肿瘤“降期”概念而提出的。
有人认为新辅助放疗对直肠癌的治疗效果要优于辅助放疗,局部切除术前行新辅助放疗可以得到与根治术相近的效果[14]。
法国的一项临床研究[1]对25例患者使用术前放疗(35Gy治疗3周),其中有14例被认为不适合做根治术。
放疗后92%患者的肿瘤直径减小,其中有2例患者的病理分期降至T0。
随访时间为41个月,局部复发率为20%,远处复发率为8%;
T1期局部复发率为0,T2期为25%,T3期为30%。
两个主要的并发症为直肠阴道瘘和坏死性筋膜炎,吻合口裂开发生率为20%,随访时直肠疼痛发生率为28%,放射性肠炎或膀胱炎未有发生。
另一项研究[1]包括了48例T1~T3期直肠癌患者,其中15例为直径&
3cm的T3肿瘤,因并发症而放弃行根治术。
放疗总剂量为40~45Gy,放疗结束后4~8周行直肠全层切除。
平均随访40个月,总的5年生存率为83.5%。
放疗后T3期患者局部复发率为67%,5年生存率为50%。
相对的T0~T1期则为10%和90%,大部分患者的肿瘤在放疗后都有一定程度的“降期”。
综合相关文献得出的结论是,局部切除术加术前放疗对放疗后的T1期患者疗效明确,对放疗后T3期效果欠佳,对放疗后T2期的效果还需进一步的研究。
术前放疗对进展期肿瘤的“降期”是否可以改变其原有的生物学特性,从而使之更适合做局部切除术尚未定论。
4结论和展望
关于直肠癌局部手术仍有许多问题有待进一步的解答。
目前的主要问题有二:
一是无法完整切除原发肿瘤,二是与根治术相比有较高的复发率。
手术视野暴露不清和狭窄的手术操作环境是造成前者的主要原因,特别是距肛门距离较远的肿瘤。
随着微创技术的广泛应用,过去局部手术无法切除或完全切除的肿瘤,TEM是可以优先考虑的治疗方法。
对高复发率这个问题,大多数的解释和阐述可归纳为:
(1)未制定严格的病例选择和排除标准;
(2)未进行辅助放化疗;
(3)没有密切的术后随访制度。
目前较常用病例选择标准可归纳如下:
(1)T1~T2期,组织中高分化;
(2)肿瘤直径≤4cm或<肠管1/2周径;
(3)术前检查排除可疑血管及淋巴受侵;
(4)肿瘤距肛缘4~20cm;
(5)患者不愿或不能接受根治性或姑息性手术。
对不符合要求的病例应严格排除,虽然有报道肿瘤的大小对患者术后复发率和生存率无明显影响,但超过4cm者切除及吻合难度明显增大,且很难保证切缘距离。
术后病理证实切缘阳性者应立即行补救性手术,而不是等到患者局部复发时再行治疗。
术前分期对患者的选择至关重要。
术后随访的时间和频率对发现癌复发亦尤关键,术后2年内定期直肠指诊和直肠镜检查应列为常规,有条件可同时行ELUS和CEA检查,每3个月检查1次,2年后每半年1次。
【参考文献】
[1]SenguptaS,TjandraJJ.Localexcisionofrectalcancerwha
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