各种护理质量检查表一Word格式.docx
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各种护理质量检查表一Word格式.docx
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1.一般资料:
床号、姓名、性别、年龄、主管医师等。
(1分)
2.医疗诊断。
3.主要病情:
既往史、现病史、饮食和营养状况、休息与活动情况、心理状况等。
(3分)
4.治疗措施:
用药的目的、手术名称和日期。
5.主要检查的阳性结果。
(2分)
6.主要护理问题及护理措施。
7.掌握病情变化的观察要点。
15分
随机抽考
掌握基本和专科技能
1、熟练掌握《住院患者基础护理服务项目》和《临床常用基础与护理技术操作规范》(2分)
2、掌握专科护理常规、护理技能。
3、掌握急救技能。
4、具备全面、正确评估患者的能力。
5、掌握沟通交流技巧。
6、掌握护理文件书写规范(2分)
7、具备开展健康教育和康复指导的能力(2分)
正确执
行医嘱
1、医嘱执行及时、准确。
(4分)
2、口服药看服到口。
3、医嘱执行单签字完整,归档保存。
10分
护理质量与安全
1、基础护理(10分)
A、患者着病员服、佩戴腕带,信息齐全。
B、患者“六洁”(头发、口腔、手、足、皮肤、会阴),三短(头发、胡须、指趾甲短);
床单元整洁:
“三保持”(引流管通畅、卧位舒适、皮肤完整);
四及时(及时巡视、及时观察病情、及时报告医生、及时抢救处置)(7分)
2、分级护理(5分)
A、按照分级护理标准要求,制定护理措施,落实到位(2分)
B、按照护理级别及时巡视病房,严密观察T.P.BP.R及病情变化,发现问题,及时与医生沟通。
3、安全管理(6分)
A、核心制度落实到位。
B、各种管路通畅,妥善固定,标识清晰,及时观察记录引流液的颜色、性状及量。
C、对压疮、跌倒、坠床等高风高危患者有相应的预防措施,无护理并发症(烫伤、坠床、拔管、压疮)(2分)
4、专科护理(9分)
(1)针对患者的特殊症状,有护理措施(如呼吸困难、咳嗽、呕血、疼痛、发热等)(3分)
(2)根据患者病情提供相应的专科护理措施,如卧床患者并发症的预防(有效排痰、预防深静脉血栓、肢体费用性萎缩等)、皮肤护理、伤口护理、造口护理、各类导管护理、围手术期护理、围产期护理、老龄患者护理、化疗药物外渗护理等。
(3)护理技术操作规范,核心制度落实到位。
30分
护理文书记录
1护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整、规范,字迹清晰,使用医学术语。
2根据医嘱和患者病情变化及时记录(3分)
3体现患者病情和专科护理特点,记录具有连续性。
查阅资料
健康教育康复指导
1患者或家属了解用药种类、手术及检查前后的注意事项。
2患者了解疾病康复知识,掌握康复技能(2分)
现场查看随机考核
护患沟通患者满意
1患者(家属)知晓责任护士姓名。
2护士应向患者或家属告知操作的目的、配合要点、操作后的注意事项等。
3落实入院指导及出院宣教。
4患者对护理工作满意、无投诉。
现场查看随机考核查看资料
标准:
100分
得分:
各种护理质量检查表二
入院患者护理质量考核标准(一般患者)
内容及要求
分值
工作质量管理
1根据患者病情准备床单位及用物(5分),做好病例录入。
2责任护士主动、热情迎接入院患者:
(16分)
(1)向患者进行自我介绍。
(2)入院宣教:
向患者及家属介绍主管医生、护士长、临床病友、作息时间、探视制度及病区有关管理规定等;
示范病床、床头灯、呼叫器等的使用方法。
(10分)
(3)妥善安置患者至指定的病室床位,为患者佩戴腕带。
3为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压和体重,必要时测量身高,并记录。
(6分)
4协助患者进行个人卫生处置,更换病员服。
(5分)
5通知主管医生,必要时协助医生问诊、查体。
6正确执行医嘱,给予相应的护理措施。
7告知标本留取方法、时间及注意事项等。
8通知配膳室(或营养室)为患者准备膳食。
9收集患者相关资料,对患者进行评估,提出护理问题并采取相应护理措施。
(15分)
10根据患者情况给予相应的健康指导。
11护士长在本班内查看新入患者,并做自我介绍。
现场查看查阅资料询问患者随机抽查
标准分:
各种护理质量检查表三
患者入院护理质量考核标准(急、危、重患者)
入院前准备
1接到患者入院通知后,立即通知有关医生做好抢救准备工作。
2备齐急救仪器、设备、物品、药品。
现场查看查阅资料询问患者
病情处理
1将患者安置在危重病室或抢救室,暂留陪人。
2急、危重患者进行抢救时,将其携带的贵重物品交其家属保管;
无陪人者,医护人员需双人核查后,交护士长(值班护士)保管,并做好登记。
3医生到达之前,护士应根据病情作出初步判断,给予相应的紧急处理,如徒手心肺复苏、心电监护、吸氧、吸痰、止血、建立静脉输液通道等。
4密切观察患者病情变化,配合医生进行抢救,做好护理记录。
5护士长应及时查看新入急诊患者,必要时组织实施抢救工作.(3分)
6抢救结束后,及时整理床单位,处置用物并据实补齐药品及用物,协助患者取舒适卧位。
35分
随机抽查
宣教指导
1待患者病情稳定后,责任护士向患者或家属进行自我介绍及入院宣教:
介绍主管医师、护士长、病区环境
、便民措施、作息时间、探视制度及病区有关管理规定等;
示范病床、床头灯、呼叫器等的使用方法;
指导标本的留取方法、时间及注意事项。
2协助患者进行卫生处置,更换病员服。
3正确执行医嘱,给予相应的护理措施。
4通知配膳室(或营养室)为患者准备膳食。
5收集患者相关资料,进行护理评估,提出护理问题、制定护理计划,落实护理措施。
6根据患者身、心状况和需要及时给予相应是健康指导。
50分
现场查看询问患者
标准分:
各种护理质量检查表四
患者出院护理质量考核标准
出院前
1确认患者出院日期,通知患者或家属。
(7分)
2评估病情,确定出院指导内容,为患者进行出院指导。
(8分)
3对病情无明显好转、转院、自动离院的患者做好安全防护及疾病相关的健康指导。
4征求患者对护理工作的意见和建议。
现场查看随机抽查
出院当日
1正确执行出院医嘱,及时完善各类护理文书:
(26分)
(1)在体温单40~42℃之间填写出院时间。
(2)停止一切医嘱,注销治疗、护理执行单。
(3)撤去“患者一览表”上的诊断卡及床尾卡。
(4)填写出院登记表。
(5)有出院带药者,责任护士遵医嘱领取药品,交患者或家属,并做好用药指导。
2通知患者或家属办理出院手续,告知办理出院手续流程,必要时协助办理。
3去除患者腕带,协助整理用物,护送患者离开病区。
出院后
1按照《医疗机构消毒技术规范》对床单元进行终末处理。
(19分)
2铺备用床,准备迎接新病人。
3按照《医疗机构病历管理规定》要求整理病历,交病案室保存。
100分
各种护理质量检查表五
基础护理质量考核标准
床单元管理
1床单元基础设施齐全,性能良好,安全整洁。
2病床严禁靠窗摆放。
3床单平整、中线齐、四角紧;
无渣屑、污渍、血渍等;
病员服、床单、被罩、枕套等定期更换,特殊情况,随脏随换。
4床头柜、储物柜内物品摆放整齐、有序,食物与用物分开放置。
5床下午杂物,洗漱用具、便器按规定位置放置。
20分
病室卫生管理
病室内卫生管理符合《消毒隔离质量标准》
1病室定时开窗通风,每日通风2次,每次30分钟,保持空气清新。
2病床湿式清扫,每日2次,一床一套,床单位用物每周更换一次,遇污染及时更换。
3床头柜每日用清洁布巾擦拭,一桌一巾。
4地面湿式清扫,遇污染,先用吸湿材料去除污染物再用55mg/LD含氯消毒剂擦拭。
5床上用物可使用熏蒸法或床单位消毒机定期清洗与消毒。
患者管理
按时为为患者做晨晚间护理。
(1)患者穿病员服,佩戴腕带。
(2)做到“六洁”——口腔、头发、皮肤、手、足、会阴清洁(2分)
“三短”——头发、胡须、指(趾)甲短。
“三保持”——保持引流管通畅、皮肤完整、卧位舒适。
“四及时”——巡视、观察病情、报告医生、抢救、处置及时。
(3)危重患者做到眼部、口唇有恰当的防护措施,眼睑无溃烂、口唇不干裂。
现场查看询问患者随机抽查
护理措施
1正确执行医嘱,按时完成患者的各项治疗、护理工作。
2按护理级别,巡视病房,观察患者病情及心理变化,发现异常及时处理并告知医师,做好相关记录。
3评估患者对疾病相关知识的掌握情况和接受能力,有针对性的进行健康教育。
4患者或家属知晓住院期间所使用药物的作用、特殊检查的目的及注意事项等。
5根据患者的病情使用压疮评估表,评估患者皮肤情况;
定时为卧床患者更换卧位,保持皮肤清洁、干燥,预防压疮的发生。
6落实交接班、查对、患者身份识别等核心制度。
46分
安全管理
1根据病情、年龄等信息,对患者进行安全评估,并能实施有效的安全防护措施,预防护理安全(不良)事件的发生(尤其是老年、危重、小儿、烦躁患者等)。
2妥善固定各种管路,标示清楚,引流通畅,定期更换;
准确记录引流液的性质和量。
14分
100分得分:
各种护理质量检查表六
一级护理质量考核标准
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