高风险诊疗技术授权申请表Word文档格式.doc
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- 上传时间:2022-10-16
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出生
年月
所在
科室
工作时间
最高学历
现任专业技术职称及任职时间
申请高风险诊疗技术项目:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
以上高风险诊疗技术项目已完成例数:
1.[]例2.[]例3.[]例4.[]例5.[]例6.[]例
7.[]例8.[]例9.[]例10.[]例11.[]例12.[]例
其它需要说明(并发症例次、死亡例数、医疗纠纷情况等):
科室医师授权分级评定小组意见:
科主任签字:
年月日
医疗部意见:
主任签字:
医院质量管理委员会意见:
主任签字:
年月日
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 风险 诊疗 技术 授权 申请表
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