高风险技术操作人员授权申请审批表2015Word格式.doc

高风险技术操作人员授权申请审批表2015Word格式.doc

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现聘职务

从事现聘职务工作时间

填表日期

医师级别

（）低年资住院医师；

（）高年资住院医师；

（）低年资主治医师；

（）高年资主治医师；

（）低年资副主任医师；

（）高年资副主任医师；

（）主任医师

原有高风险技术权限

（）无；

（）一级技术；

（）二级技术；

（）三级技术；

（）四级技术：

（）项。

（）破格授权：

（）级技术（）项。

申请增加高风险技术操作权限及近3年完成情况

申请增加权限

上级指导下近3年完成例数

术者例数

一助例数

合计

（）级技术（一至三级）

（）四级技术（逐个统计）：

1.

2.

3.

4.

5.

破格申请（）级技术（逐个统计）：

科室考评情况

熟悉相关高风险技术操作规范

（）优良、（）合格、（）不合格

熟悉常见并发症及应急处理措施

操作技能的规范性和熟练程度

科室考评小组意见：

（）同意申请全部权限；

（）不同意申请全部权限；

（）同意申请部分权限（填级别或序号）：

考评小组成员签名：

年月日

医务科审核/审批意见

（）申请的一至三级技术权限与医师级别相符：

（）批准授予全部申请权限；

（）批准授予部分申请权限（填级别或序号）：

（）申请的四级技术权限与医师级别相符，请院级专家组考评后报主管副院长或院长审批。

（）属破格申请权限，请院级专家组考评后报主管副院长或院长审批。

医务科长签名（盖章）：

年月日

院级专家组考评情况（申请四级技术或破格申请时填写）

考评意见：

（）不同意申请全部权限；

院级专家组成员签名：

年月日

主管副院长或院长审批意见（申请四级技术或破格申请时填写）

签名：

年月日

注：

此表双面打印，请勿涂改，原件由科室保存，复印件由医务科备案。

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