非煤矿山验收申请书Word文件下载.doc
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非煤矿山验收申请书Word文件下载.doc
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填写日期2014年9月30日
国家安全生产监督管理总局制样填写说明
一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证,由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,要求字迹清楚、工整。
二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写,其余各项由申请单位填写。
其中,“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。
三、申请书表格中申请单位栏的“名称”,应当填写工商登记名称;
“地址”应当填写工商登记地址;
“经济类型”,应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。
四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写,取证单位栏“名称”,应当填写全称;
“地址”应当填写所在地详细地址;
“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。
取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。
五、申请书表格中“申请许可范围”栏,应当按照取证单位类型分别填写:
1.金属非金属矿山企业填写:
×
(开采矿种,名称应与《采矿许可证》一致)露天开采、×
(开采矿种,名称应与《采矿许可证》一致)地下开采;
2.尾矿库填写:
尾矿库运行;
3.地质勘探单位填写:
金属非金属矿产资源地质勘探;
4.采掘施工企业填写:
金属非金属矿山采掘施工作业;
5.石油天然气企业填写:
陆上采油(气)、海上采油(气)、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。
六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内,必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。
-4-
申
请
单
位
名称
瓮安县高峰高岭土矿
地址
瓮安县高水乡
邮政编码
550416
从业人数
8人
专职安全管理人员数量
1人
工商注册号
522725000014918
登记日期
2011年8月3日
登记机关
瓮安县工商行政管理局
经济类型
私营合伙企业
法定代表人
张桂馥
办公室电话
移动电话
13807080210
安全负责人
彭建江
18302581138
取
证
单位类型
普通合伙企业
主要负责人
惠宝平
18188544449
以下由金属非金属矿山企业填写
采矿许可证
发证机关
黔南州布衣族苗族自治州国土资源局
证号
C5227002010117120086205
有效期
2010年4月17日—2018年4月17日
开采矿种
高岭土
开采方式
露天/地下开采
设计服务年限
9.5年
设计生产能力
1.00万吨/年
安全设施竣
工验收单位
安全设施竣工
验收批复文号
以下由地质勘探单位填写
地质勘查
资质证书
资质等级
资质范围
年月日—年月日
以下由采掘施工企业填写
矿山工程施
工资质证书
以下由尾矿库单位填写
库类型
□山谷型□傍山形□平地型□截河型
筑坝方式
□上游式□下游式□中线式
安全度
设计库容
万立方米
设计总坝高
米
库等别
排洪方式
初期坝高
米
初期坝长
米
初期坝外坡比
以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写
(采油、采气单位填写)
年月日—年月日
竣工验收情况
(采油、采气和储运单位填写)
验收单位
申请许可范围
露天开采高岭土
取证单位
意见
主要负责人(签字盖章)
年月日
申请单位
法定代表人(签字盖章)
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