最全版心衰超滤脱水装置临床应用中国专家建议Word文件下载.docx
- 文档编号:13984158
- 上传时间:2022-10-16
- 格式:DOCX
- 页数:8
- 大小:79.96KB
最全版心衰超滤脱水装置临床应用中国专家建议Word文件下载.docx
《最全版心衰超滤脱水装置临床应用中国专家建议Word文件下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《最全版心衰超滤脱水装置临床应用中国专家建议Word文件下载.docx(8页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
体外超滤能够根据患者液体潴留程度,可控地清除过剩的体液,是纠正钠水潴留的有效方法[5]。
特别是近10年来心力衰竭超滤技术的进步,为临床提供了更好的治疗工具,初步显示了很有希望的临床前景,已成为CHF利尿治疗的重要补充或替代[6,7]
钠在CHF液体潴留中的主导作用
钠是机体细胞外液最重要的阳离子,体内钠总量决定了细胞外液的总量。
CHF患者发生液体潴留首先是体内钠总量的增加,进而机体为保持渗透压滞留更多的自由水于体内。
这是CHF时交感-肾上腺系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,肾小管钠重吸收增加的结果。
钠的增加必然伴随体内水的蓄积,最终导致细胞外液总量增加,构成了CHF的主要代偿机制。
同时,钠的增加也构成了放大神经内分泌激活反馈环的一部分[8]。
90%的ADHF患者是因为液体潴留导致的临床症状而住院[9]。
液体蓄积导致肺或体循环淤血和心室充盈压升高,临床表现为呼吸困难、端坐呼吸、疲乏、水肿、消化道症状、体重增加等。
室壁张力增加会使冠状动脉灌注减少,导致心内膜下心肌缺血,促进细胞凋亡、坏死。
另外,心室腔扩大和心室球形重塑引起或加重二尖瓣和三尖瓣返流,造成心功能进一步恶化[10]。
右心房压力上升引起心肌间质水肿、心肌收缩力下降[11]。
这些不良的病理生理后果最终进一步恶化心室收缩和舒张功能。
静脉压升高导致肾淤血、肾小球滤过率降低和钠排泌减少,这可能是利尿剂抵抗的一个最重要的机制[12]。
利尿剂面临的挑战和超滤概念的建立
利尿剂是心力衰竭药物治疗的基石,约80%的ADHF患者使用利尿剂。
但是利尿剂抵抗、利尿效果不佳、电解质紊乱、神经内分泌系统激活、以及与利尿剂相关的致残或死亡等,一直是利尿剂难以避免的缺点[13,14]。
既使规范化治疗的住院患者,多数CHF患者的容量负荷过重也没有得到充分的控制。
ADHERE注册研究中[15],21%的患者出院时体重没有下降甚至增加,体重减轻小于10磅者占74%,达不到干体重的近3/4。
利尿剂抵抗也是利尿治疗难题之一,约占心衰患者中的25%~30%,这部分患者最终会进展为难治性心力衰竭,甚至诱发急性心肾综合征[16]。
过大量地应用呋塞米会激活神经内分泌系统,降低肾小球滤过率[17-20]。
静脉使用呋塞米80mg,可观察到肾素、醛固酮、去甲肾上腺素升高,肾小球滤过率降低约15%。
各种利尿剂均产生低张尿,尿钠浓度低于血浆,利尿剂清除钠的作用较弱[21]。
呋塞米产生的尿液钠浓度约为60mEq/L,血管加压素受体拮抗剂约为20mEq/L,腺苷A1受体拮抗剂约为45mEq/L。
利尿剂面临的这些挑战一直在激发探索新的利尿补充或替代方法。
采用血液超滤机械性脱水纠正液体潴留已有40余年历史[22],其与肾小球滤过原理有一定相似之处,在超滤泵负压吸引下,利用滤器半透膜两侧建立的压力梯度滤出水分及小分子物质,形成超滤液,而血浆蛋白和血细胞不能透过滤膜孔而被留存于血液中。
早期的小样本观察性临床研究系采用血液透析机或血液滤过设备进行超滤脱水,研究对象多是CHF合并利尿剂抵抗的患者。
已初步验证,利用超滤原理进行脱水能够有效纠正容量超负荷,缓解水肿和淤血症状,对神经内分泌激素没有明显影响[19,22,23]。
但是这类设备主要是为清除代谢终产物设计(如肾功能衰竭),加之血液滤过设备操作技术要求高,涉及大量的肾内科知识、技能、经验、以及昂贵的人力成本等因素,虽然显示了良好的临床前景,但并没有在心内科临床得到普遍应用。
心力衰竭超滤技术的进步
近10年来,用于治疗心力衰竭的超滤设备和技术取得了重大进步[6,7,24]。
这些新技术包括工作在10~50ml/min的低血流量蠕动泵、膜面积0.1~0.3m2的小滤器、更低的体外循环容量(33~65ml)、经外周浅表静脉建立体外循环等。
体外循环的血液流量会增加循环负荷,对于心功能已经丧失储备能力的心力衰竭患者,应避免任何额外增加心脏负荷的因素。
血液透析或血液滤过设备的血泵流量多为100~300ml/min,不适合心力衰竭的超滤治疗。
研究表明,体外血流量占心排量的2%以下时,对于循环的不良影响小,可以忽略不计。
因此适合心力衰竭超滤治疗的血泵流量要小于50ml/min。
但是,较低的血流量也带来了更容易发生管路和滤器内凝血的问题。
实际上,体外循环内凝血与单位时间内血细胞移动距离(即血液流速)有关,流速越快越不容易凝血;
与单位截面积血流的容积(即流量)关系不大。
采用小膜面积滤器(0.1~0.3m2),并配合内径更小的体外循环管路,在较低的血泵流量时能保证较快的血流速度。
在适当的抗凝治疗下,能避免低血流量时体外循环的凝血问题。
较粗大的浅表静脉(如肘正中静脉、头静脉等),能满足30ml/min的血流量,为经过浅表静脉建立体外循环提供了可能。
这些进步从技术上保障了超滤治疗安全,专门针对心力衰竭的病理生理,纠正液体潴留,不需要置换液和透析液,不用频繁检测电解质和血气分析,大大简化了操作流程,适宜在普通病房由心内科完成治疗,降低了人力成本,是纠正容量负荷很具特色的治疗工具。
与利尿剂相比超滤解决容量负荷有其独特的优势。
如超滤能可控地清除体液、排出钠的总量更多、良好的血液动力学效应、没有电解质紊乱、不激活神经内分泌系统、恢复利尿剂疗效(利尿剂“休假”)[25]。
体外超滤机械性脱水,临床上可根据患者的实际液体负荷状态来决定脱水速度和脱水总量。
而利尿剂量效关系较差,不能预测尿量。
有学者将超滤称为纠正钠水负荷的“金标准”[25]。
体外超滤直接从血浆抽出水和小分子量溶质,形成与血浆晶体渗透压相等的超滤液,而各种利尿剂均产生低张尿,尿钠浓度低于血浆。
因此,排出等量的体液时超滤的排钠量更多,排钠作用优于利尿剂[26]。
超滤对CHF患者有良好的血流动力学效应。
Marenzi等[27]测量了CHF患者超滤期间的血流动力学变化,平均超滤量为4880±
896ml。
随着超滤量递增,肺楔压和右房压逐渐下降,心排量和每搏量升高,见下图。
需要指出的是,体外超滤采用的是对流机制实现溶剂和溶质同步转移。
心衰专用超滤设备主要用于脱水和清除小分子溶质,不能有效地清除代谢终产物(如肌酐),也不能像血液滤过设备那样纠正严重电解质紊乱(如高血钾)。
而血液透析主要靠弥散机制,血液滤过设备靠对流+液体置换机制,来有效清除代谢终产物和毒素,实现肾脏替代治疗。
超滤治疗的适应证
1.心力衰竭伴有利尿剂抵抗的患者,或利尿剂缓解淤血症状效果达不到临床满意者;
2.心力衰竭伴有明显的液体潴留表现,即有下肢或身体下垂部位的指凹性水肿,同时具备如下二项或以上者:
(1)劳力性呼吸困难,阵发性夜间呼吸困难,或端坐呼吸;
(2)肺部湿啰音;
(3)淤血性肝大或腹水;
(4)颈静脉怒张>10cm;
(5)X线胸片有肺淤血、肺水肿或胸水。
3.因近期明显的液体负荷增加,导致心力衰竭症状加重的患者。
ACC/AHA心力衰竭处理指南(2013)建议的超滤适应证为[28],有明显的容量超负荷患者,用以纠正淤血症状和液体潴留;
或对药物治疗无效的顽固性心力衰竭。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014对超滤治疗的推荐是高容量负荷(如肺水肿或严重的组织水肿),且对利尿剂抵抗的患者[29]。
ACC/AHA的指南不强调利尿剂抵抗,有明显的液体潴留即是超滤的指征。
对利尿剂抵抗或药物治疗无效者,中国和ACC/AHA的推荐一致。
对于何时开始超滤治疗(治疗时机),近年来的研究倾向于早期使用,不必等到尝试利尿剂治疗无效后才应用[30,31]。
特别是左心衰竭呼吸困难症状严重的患者,超滤能定时定量地清除过剩的体液,比利尿剂更可靠,能快速改善症状,为救治赢得时间。
一旦病情进展到药物治疗无效的顽固性心力衰竭阶段或严重的心肾综合征,将超滤作为一种“挽救性”的治疗措施,患者难以获益。
RAPID-CHF试验对ADHF患者在入院24小时内开始超滤治疗,超滤组和利尿剂组24小时平均液体清除量分别为4650ml和2838ml,超滤清除液体优于药物治疗组[32]。
UNLOAD研究是迄今最大样本的评价超滤治疗ADHF随机对照试验,200例患者随机分到早期超滤组或常规利尿组,超滤组比静脉利尿剂组体重降低更多,90天再住院率更低,两组呼吸困难缓解相似,超滤组发生低血钾更少[31,33]。
Costanzo等[30]对20例ADHF伴利尿剂抵抗的患者,在入院早期开始超滤治疗,平均总超滤量达到8654±
4205ml。
超滤能够缩短住院时间,改善心功能状态,临床获益持续3个月。
CARRESS-HF研究[34]入选的是ADHF伴近期肾功能恶化的患者,随机分为阶梯药物治疗或超滤治疗组,药物治疗组调整利尿剂直到每日尿量达到3~5L,而超滤组每小时脱水200ml。
治疗96小时的结果显示,两种治疗在体重减轻方面作用效果相似,药物治疗组血肌酐略有下降,而超滤组血轻度升高,两组间差异具有统计学意义。
追踪观察60天时,两组患者死亡率和心力衰竭再住院率无差别,但血液超滤组的严重不良事件较多。
研究者注意到,针对心肾综合征这一特定的患者人群,无论采取哪种治疗策略,总体预后都很差,1/3强的患者在60天因心力衰竭死亡或再住院。
在真实世界的临床实践中,药物治疗达到CARRESS-HF研究每日3~5L尿量的目标不太现实。
ADHF出现心肾综合征是神经内分泌激活和严重心肾轴紊乱的表现,针对ADHF病理生理下游的任何治疗(包括超滤)都不会根本改善临床转归。
早期使用超滤患者可能获益,而不是到了晚期作为挽救性治疗[35]。
低钠血症是CHF患者常见的电解质紊乱,超滤治疗本身不能纠正低钠血症。
在超滤治疗降低容量负荷的同时,根据临床需要经肠道或静脉补充氯化钠,是纠正低钠血症的选项之一。
有超滤脱水的保障,消除了临床上补充钠引起液体负荷增加的顾虑。
补钠期间应该检测血钠浓度,避免发生高钠血症。
对于合并低蛋白血症的患者,血浆胶体渗透压降低会增加超滤时发生低血压的风险。
超滤直接从血浆中清除体液,作为代偿机制,组织间隙的液体同步向血管内移动,这个回流速度称为血浆再充盈率(PlasmaRefillRate,PRR),通常成年人的PRR在500ml/h以上[27]。
促使液体从组织间隙流向血管内的主要动力是血浆胶体渗透压,治疗期间超滤速度和PRR的动态平衡决定了血浆容量的变化。
对于低蛋白血症患者在超滤治疗过程中,补充白蛋白能提高PRR,促进血管外液体向血管内回流,有助于防止发生低血容量。
CHF伴低血压状态的患者,如收缩压≤90mmHg,且末梢循环良好,四肢温暖,没有末梢循环不良的表现,并对血管活性药(如多巴胺)反应敏感者,应在密切观察血压和心率下进行超滤治疗,超滤速度控制在200ml/h以内。
超滤治疗期间不提倡同时使用利尿剂,超滤结束后根据临床情况选择利尿剂种类和剂量。
利尿剂
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 版心 超滤 脱水 装置 临床 应用 中国 专家建议
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)