《中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识》要点汇总Word文档下载推荐.docx
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根据《国际疾病分类》第11版(ICD-11),失眠障碍分为3类:
慢性失眠障碍、短期失眠障碍和未分类的睡眠减少。
本共识中的“失眠”特指“失眠障碍”。
(二)抑郁的定义
临床上常使用的抑郁概念包括“抑郁情绪”“抑郁状态”和“抑郁障碍”。
“抑郁情绪”可以是一种正常的生理过程,持续时间短,不需要医学处理。
“抑郁状态”是一组以显著的抑郁心境为主要特征的综合征,往往表现为病理性情绪、行为和躯体化症状,持续时间较生理性抑郁情绪略长,需要医学处理。
“抑郁障碍”即精神医学中所指的“抑郁症”,是指由各种原因引起、以显著而持久的心境低落为主要特征的一类心境障碍,持续时间超过2周,对患者社会功能有显著影响,达到临床诊断标准,需给予积极治疗。
抑郁障碍的诊断标准主要参考《精神障碍诊断与统计手册第5版》(DSM-5)。
本共识中的“抑郁”包括“抑郁状态”和“抑郁障碍”。
(三)焦虑的定义
临床上常使用的焦虑概念包括“焦虑情绪”“焦虑状态”和“焦虑障碍”。
“焦虑情绪”的主观体验是紧张和担心;
客观表现可以为运动性不安,如搓手、来回走动等。
焦虑情绪可以是一种正常的生理过程,持续时间短,不需要医学处理。
“焦虑状态”常伴有多种躯体症状的主诉,包括肌肉紧张、头部不适,以及口干、出汗等自主神经功能紊乱的症状。
焦虑状态需要医学处理。
“焦虑障碍”即精神医学中所指的“焦虑症”,表现为过度的害怕和焦虑,导致了个体、家庭、社会、教育、职业或者其他重要领域的功能显著受损,需要积极进行临床处理。
本共识中的“焦虑”包括“焦虑状态”和“焦虑障碍”。
二、失眠与抑郁、焦虑的关系
(一)失眠与抑郁的关系
失眠和抑郁在症状学和疾病层面密切相关。
失眠和抑郁可单独发生,也可同时出现,互为因果。
(二)失眠与焦虑的关系
失眠与焦虑两者之间的关系复杂且交互,一般包括3种情况,即失眠引发的焦虑,焦虑促发的失眠或失眠与焦虑共病,因果难分。
(三)失眠与抑郁、焦虑的关系
失眠不仅表现为生理紊乱,也表现为心理紊乱。
患者因长期受失眠折磨容易出现抑郁、焦虑症状;
而抑郁、焦虑的出现又会助长患者对失眠的错误认知,造成失眠长期存在。
临床常见的同时存在失眠和抑郁、焦虑的患者大致可分为以下几类。
1.失眠伴抑郁症状:
失眠是患者的主要临床诊断,控制失眠症状可改善抑郁症状。
2.失眠伴焦虑症状:
失眠伴焦虑症状多由心理应激事件引发,与失眠造成的主观痛苦、日间功能损害和对失眠的错误认知等有关。
治疗失眠可改善患者的焦虑症状。
3.失眠与抑郁障碍共病:
失眠和抑郁均达到疾病诊断标准,失眠与抑郁的起病和病情演变相对独立。
4.失眠与焦虑障碍共病:
失眠和焦虑均达到疾病诊断标准,并且二者的起病和病情演变相对独立。
5.失眠与抑郁障碍和焦虑障碍共病:
患者既有失眠的诊断,抑郁和焦虑也都分别达到疾病的诊断标准,并且起病和病情演变相对独立。
6.躯体疾病等伴发的失眠与抑郁、焦虑症状:
躯体疾病相关的心理应激及脑功能、神经生化、内分泌等改变均可引起失眠和抑郁、焦虑症状。
脑卒中、帕金森病、痴呆、甲状腺功能障碍、糖尿病、动脉粥样硬化、睡眠呼吸暂停综合征、不宁腿综合征等,可明显增加失眠和抑郁、焦虑的风险。
三、流行病学
流行病学研究结果显示,40%~92%的失眠症状由精神疾病引发,失眠、抑郁和焦虑均为常见的临床症状。
失眠伴抑郁、焦虑的评估和诊断
一、临床特点
失眠症状主要表现为睡眠起始困难(入睡困难)、睡眠维持困难、早醒,以及日间功能损害,如疲劳、注意力损害、社交能力下降等。
抑郁主要表现为情绪低落、兴趣及愉快感下降,严重者有消极观念或自杀行为。
多伴有思维迟钝、注意力不集中、记忆力下降、精力不足或疲劳感、食欲减退、体重减轻、躯体疼痛、性功能下降等症状。
焦虑以持续性的紧张、烦躁、恐惧情绪为主要特征,伴有运动性不安(紧张不安、不能静坐、肢体肌肉紧张等)、躯体化症状(消化系统:
腹胀、恶心,呼吸系统:
呼吸困难、胸部压迫感,心血管系统:
心悸)等。
二、评估方法
失眠和抑郁、焦虑均为主观感受,对失眠和抑郁、焦虑进行病史采集、量表及客观评估有助于更全面、准确地了解患者的病情。
(一)问诊技巧
发现失眠和抑郁、焦虑的线索,应进一步问诊以明确症状。
具体的问诊要点及技巧包括以下几个方面:
(二)睡眠日记与量表
1.睡眠日记:
临床常使用睡眠日记评估患者的失眠严重程度,发现导致失眠迁延不愈的行为,并监测治疗效果。
2.失眠量表评估:
推荐使用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)、阿森斯失眠量表(AIS)、Epworth嗜睡量表(ESS)、失眠严重程度指数量表(ISI)对失眠进行评估。
3.抑郁量表评估:
推荐采用9条目患者健康问卷(PHQ-9)进行评估。
4.焦虑量表评估:
推荐使用汉密尔顿焦虑评定量表(HAMA)、抑郁焦虑压力量表(DASS)、广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)、状态-特质焦虑问卷(STAI)。
(三)客观评估
患者对睡眠状况的自我评估容易出现偏差,必要时可采取客观检查甄别,尤其是慢性失眠。
多导睡眠图(PSG)主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断,了解睡眠参数和睡眠结构,确定失眠的类型或原因。
体动记录仪可在不影响日常生活的情况下连续监测睡眠-觉醒状态,包括对失眠、周期性腿动等不同形式的睡眠障碍进行诊断和疗效评价。
目前尚无针对抑郁、焦虑的特异性客观检查工具。
客观评估还应包括对可能导致失眠和抑郁、焦虑的躯体疾病如神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、内分泌系统等疾病的检查。
三、诊断标准
(一)失眠诊断标准
ICD-11中将失眠分为慢性失眠、短期失眠及未分类的睡眠减少3类。
1.慢性失眠:
是一种频繁和持续的睡眠起始或睡眠维持困难,尽管有足够的睡眠机会和环境,仍会出现总体睡眠不满意和某种形式的日间功能损害。
日间症状通常包括疲劳、情绪低落或易怒、全身不适和认知障碍。
睡眠障碍和相应的日间症状至少每周出现数次,并且至少持续
3个月。
2.短期失眠:
短期失眠的特点是尽管有足够的睡眠机会和环境,仍存在睡眠起始或睡眠维持困难,病程不足3个月,导致总体睡眠不满意和某种形式的日间功能损害。
3.未分类的睡眠减少:
不符合上述两种的失眠被划归为未分类的睡眠减少。
(二)抑郁障碍诊断标准
参考DSM-5,抑郁障碍诊断标准如下。
1.在2周内,出现与以往功能不同的明显改变,包含以下8项中4项以上,其中
(1)和
(2)至少包含1项[即
(1)和
(2)为核心症状]:
(1)每天大多数时间存在心境抑郁;
(2)明显的丧失兴趣或乐趣;
(3)显著的体重下降或增加;
(4)精神躁动或迟滞;
(5)虚弱或精力不足;
(6)感觉没有价值感或过度自责;
(7)思考能力减弱;
(8)反复想到死亡(注:
症状的诱因不可归为一般躯体疾病)。
2.这些症状产生了显著的痛苦烦恼,或在社交、职业或其他重要方面的功能缺损。
3.排除某种物质或由于一般躯体性疾病所导致的(直接)生理效应。
4.此重度抑郁发作不能归于分裂情感性障碍、精神分裂症、精神分裂症样障碍、妄想障碍或其他注明的或未注明的精神障碍。
5.从未发生过躁狂发作或轻躁狂发作。
(三)焦虑障碍诊断标准
参考DSM-5中对于广泛性焦虑的诊断标准,焦虑障碍需满足以下标准。
1.至少6个月的多数日子里,诸多时间或活动(如工作或者学校表现),表现出过分的焦虑和担心(焦虑性期待)。
2.个体难以控制的担心。
3.这种焦虑和担心包含下列5种症状中的至少2种(在过去6个月中,至少一些症状在多数日子里存在):
(1)坐立不安或感到激动紧张;
(2)容易疲倦;
(3)注意力难以集中或头脑一片空白;
(4)易怒/易激惹;
(5)肌肉紧张。
4.这种焦虑担心或躯体的症状引起有临床意义的痛苦,或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。
5.这种障碍不能用其他精神障碍更好地解释。
【推荐意见】:
临床评估失眠的同时应进行抑郁、焦虑的评估,评估过程需要重视问诊技巧。
睡眠日记有助于失眠的评估和临床管理。
推荐PSQI、AIS、ISI、ESS
等量表用于失眠的评估,PHQ-9、SDS、BDI、HAMD等量表用于抑郁的评估,HAMA、STAI
等量表用于焦虑的评估。
需要与其他睡眠障碍进行鉴别诊断时应考虑使用PSG、体动记录仪等客观评估方法。
只要失眠和抑郁、焦虑引起有临床意义的痛苦,或导致社交、职业或其他方面的功能损害,就应该加以重视和及时干预。
失眠伴抑郁、焦虑的治疗
一、治疗目标
(一)总体目标
尽早控制失眠和抑郁、焦虑症状,增加有效睡眠时间和(或)改善睡眠质量;
缓解或消除抑郁、焦虑症状,减少残留症状,预防复燃和复发;
降低失眠和抑郁、焦虑对躯体健康的影响,提高治疗依从性,改善生活质量,维持良好的社会功能;
减少或消除与失眠相关的躯体疾病共病的风险;
避免药物干预带来的负面影响。
(二)具体目标
1.失眠伴抑郁、焦虑症状:
尽快控制失眠症状,防止失眠慢性化,降低其对情绪的影响,治疗失眠的同时消除抑郁、焦虑的症状。
2.失眠与抑郁、焦虑障碍共病:
积极治疗失眠和抑郁、焦虑,促使失眠和抑郁、焦虑症状持续缓解,减少残留症状,预防复燃与复发;
抑郁、焦虑应按照急性期、巩固期、维持期及停药期全病程治疗,同时兼顾失眠的规范治疗,防止失眠与抑郁、焦虑相互影响。
3.躯体疾病伴发的失眠与抑郁、焦虑症状:
治疗原发疾病;
开展针对失眠和抑郁、焦虑的治疗,降低失眠和抑郁、焦虑对原发疾病治疗和预后的影响。
二、治疗原则
1.无论是失眠还是抑郁、焦虑,既与生物学因素有关,又与患者人格特征、认知方式、应激事件、社会支持等心理、社会因素有关,应考虑综合性治疗。
2.短期失眠伴抑郁、焦虑主要与心理应激事件有关,应及时处理应激事件,辅以睡眠卫生教育和失眠的认知行为疗法(CBT-I),尽早控制失眠,防止出现不良应对模式而导致失眠慢性化。
3.慢性失眠伴抑郁、焦虑症状,与患者人格特征和对失眠的非理性信念等认知偏差有关,应及时给予CBT-I,改变患者对于睡眠问题的非理性信念和态度,改变错误的睡眠卫生行为,根据情况予以药物治疗。
慢性失眠共病抑郁、焦虑的患者应首先考虑药物治疗或药物联合
CBT-I治疗或物理治疗慢性失眠伴以下情况如重度抑郁发作、复发或难治性抑郁、双相情感障碍的抑郁发作、共病药物滥用妊娠期和产后妇女的严重抑郁、焦虑,或者患者伴有精神病性症状、存在自杀风险时,应请精神科医师会诊或转诊。
4.药物治疗应注意选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)/选择性5-羟色胺
及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)等药物对睡眠的影响。
使用镇静催眠药物应选择最低有效剂量,并根据睡眠需求“按需”给药(每周3~5次)、短期用药(常规不超3~4周)。
三、治疗策略
(一)
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