年检申请表Word文档下载推荐.docx
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3、单位名称、地址等项目要填写全称,勿用简称。
4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资等。
5、呈报申请表时,须同时提交下列材料,并用A4纸打印或复印:
(1)《职业卫生技术服务机构资质证书》正本及副本原件和复印件;
(2)上年度开展的职业卫生技术服务项目清单;
(3)专业技术人员变动情况;
(4)主要仪器设备变动情况。
(5)上年度完成的相关工作总结报告。
6、本申请表一式二份。
承
诺
书
本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法,符合国家有关规范、标准和规定。
如有不实之处,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此所造成的一切后果。
(签字)
年
月
日
单位名称
单位性质
地址
法定代表人
联系人
联系电话
传真
资质证书文号
证书级别
有效期
年月日至年月日
职业卫生技术服务项目
1、建设项目职业病危害评价(乙级)
职业卫生□放射卫生□
2、职业病危害因素检测与评价□
3、放射卫生防护检测与评价□
提交资料
□1.《职业卫生技术服务机构资质证书》正本及副本原件和复印件;
□2.上年度开展的职业卫生技术服务项目清单
□3.专业技术人员变动情况
□4.主要仪器设备变动情况
□5.上年度完成的相关工作总结报告。
□6.其它
申请单位法定代表人:
(签字)
年月日
申请单位:
(公章)
附件2
职业健康检查机构年检申请表
申请单位(公章):
填表日期:
1、本申请表由申请年检的职业健康检查机构填写。
(1)《职业健康检查机构资质证书》正本及副本原件和复印件;
(2)上年度开展的职业健康检查项目清单;
有效期
年月日至年月日
职业健康检查项目
共项
□1.《职业健康检查机构资质证书》正本及副本原件和复印件;
□2.上年度开展的职业健康检查项目清单
附件3
职业病诊断机构年检申请表
1、本申请表由申请年检的职业病诊断机构填写。
(1)《职业病诊断机构资质证书》正本及副本原件和复印件;
;
(2)上年度开展的职业病诊断项目清单;
5、本申请表一式二份。
职业病
诊断项目
1、尘肺□2、职业性放射性疾病□ 3、职业中毒□
4、物理因素所致职业病□ 5、生物因素所致职业病□
6、职业性皮肤病□7、职业性眼病□
8、职业性耳鼻喉口腔疾病 □ 9、职业性肿瘤 □
10、其他职业病□
□1.《职业病诊断机构资质证书》正本及副本原件和复印件;
□2.上年度开展的职业病诊断项目清单
职业健康检查机构主要技术人员变动情况表
姓名
性别
年龄
职称/务
所在科室及从事专业
医学专业工作年限
备注
无变动
调离
退休
新增
注:
附新增专业技术人员医师资格证书、执业证书、专业技术职务资格证书、毕业证书。
附表2
职业健康检查仪器、设备清单
序
号
名称
型号
生产厂家
用途
数量
性能
状况
购机
时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
在仪器设备名称旁做标计,注明为报废、停用、新购仪器设备。
附表5
职业病诊断机构主要技术人员变动情况表
职业病诊断资格证书号
在姓名旁做标计,表格下注明为新增、退休、调离人员。
附新增专业技术人员执业医师资格证书、专业技术职务资格证书、职业病诊断医师资格证书、毕业证书。
附表6
职业病诊断检查仪器、设备清单
在仪器设备名称旁做标计,然后在表格下注明为报废、还是新购仪器设备。
举例:
1、上年度开展的职业健康检查服务项目清单内容
时间、企业、接触什么职业病危害因素、人数、上岗前、在岗中、离岗时还是应急职业健康检查、职业健康检查项目等内容。
2、上年度完成的职业健康检查工作总结主要内容
时间、几家企业、接触什么职业病危害因素、人数、哪期职业健康检查、是否检出健康损伤(人数)、职业禁忌症(人数)、疑似职业病病人(人数)、职业健康检查结果告知、职业健康检查结果报告,疑似职业病病人报告情况、《质量管理手册》学习培训情况、参加国家、自治区、地区或者本单位培训情况、职业病防治法宣传周活动情况等。
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- 关 键 词:
- 年检 申请表