早产临床教学查房记录模板Word文档格式.docx

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无科室：

产科

郑玉洁职称：

住院医师职务：

周佳芳职称：

护士职务：

无科室：

产科

教学查房题目：

早产pretermbirthprematurebirth

病例情况（主管医师汇报资料）：

史丽萍汇报病史

姓名年龄27岁；

性别：

女职业：

无

主诉：

停经28+6周，

病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）：

已婚育龄女性，孕1产0。

现孕史LMP2014-06-19，EDC2015-03-26，平素月经规则，停经37天查尿HCG阳性，孕1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，持续2+月后自行消失，孕期不定期产前检查5次，孕14+4周在光明新区人民医院产检并建册。

彩超提示前置胎盘状态，无阴道流血。

未行优生五项、四维彩超、甲功三项、OGTT等检查。

行G6PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查正常。

孕27周曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊”口服保胎治疗.孕晚期无头晕、眼花，视物模糊，无双下肢水肿等不适。

于昨日07:

00无诱因出现阴道少量流血，咖啡色，无下腹胀痛、腰酸，无阴道流水等不适，无同房史和外伤史，今日来院，在门诊产检，彩超检查示：

完全性前置胎盘，脐带绕颈一周，晚孕，单活胎，超声孕周约30W30D。

门诊拟“1.完全性前置胎盘、先兆早产”收入院。

近期无发热感冒等病史，孕期精神好，饮食正常，大小便正常。

孕期体重增加约10kg.

入院情况诊断及治疗方案：

查体：

T36.7℃P99次/分R20次/分Bp117/70mmHg，发育正常，营养中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。

产科检查：

宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎儿估重1500g，偶有宫缩，未妇检，扩阴器下见宫颈光滑，无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。

入院诊断：

1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产2）完全性前置胎盘3）脐带绕颈

住院后病情变化（诊疗效果及重要的辅助检查结果）：

B超1月17日:

晚孕，单活胎，ROA。

BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm,脐带绕颈一周，胎盘完全性前置。

入院后告知孕妇及家属病情：

孕妇完全性前置胎盘，待产、保胎、手术过程中均可能发生大出血，引起产后出血、甚至休克，必要时切除子宫，胎儿可能出现胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡，考虑孕妇目前妊娠30+1周，孕周偏小，胎儿胎肺发育未成熟，建议期待治疗。

孕妇及家属知情后表示理解，签字要求在我院保胎治疗。

予绝对卧床休息，严密观察阴道流血及胎心音变化，必要时剖宫产终止妊娠。

同时予硫酸镁静滴抑制宫缩及保护胎儿脑细胞治疗，地塞米松静推促胎肺成熟治疗。

经上诉处理后未在出现阴道流血情况，孕妇无不适主诉。

点评（对病例情况汇报进行简评，是否完整，补充汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题。

）：

目前，病人无自觉症状，阴道出血少，请示上级医师：

1、硫酸镁是否继续使用？

2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？

3、病人问什么时候出院？

体格检查情况记录：

测Bp117/70mmHg，心肺听诊未发现异常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。

宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎儿估重1500g，偶有宫缩,胎心音140次/分,规则。

主查医师点评（观察实习医生是否发现阳性体征，予以评价，针对实习医生相关的体检，纠正学生操作中的错误，进行了哪些规范操作示范）：

1、测量血压时手臂袖带与心脏位置置于同一水平；

2、摸胎位时双膝分开稍弯曲，听胎心时双膝伸直，在胎背上听诊最响亮清楚。

主查医师归纳

规培医生发言：

1、逐条归纳病例特点：

史丽萍：

该病例特点：

1、孕30周无诱因阴道流血病史符合前置胎盘典型病史；

2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盘下缘前置状态；

3、妇科检查排除宫颈炎宫颈糜烂引起的出血；

4、卧床休息及硫酸镁使用后出血减少。

该病例病史及辅助检查均明确该诊断。

段长胜：

1、孕早期提示胎盘前置，孕中期阴道少量出血符合前置胎盘典型病史；

2、孕30周无痛性阴道出血病史典型；

3、无性生活及腹部受撞伤史，排除胎盘早剥；

4、无阴道壁及宫颈出血；

5、体查未发现子宫强直收缩。

孙新荣：

同意两位学姐总结的病历特点，补充一条，出血不多，妇科检查用扩阴器打开阴道见少量暗红色血凝块，无活动性出血，宫口未开，所以卧床休息后未在继续出血。

2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。

陈佳：

该病人诊断：

1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产2）完全性前置胎盘3）脐带绕颈，诊断明确，诊断依据有：

①已婚育龄女性，孕1产0,平素月经规则，因“停经30+1周，阴道少量流血1天"

入院。

②查体：

③辅助检查：

鉴别诊断：

1、胎盘早剥：

支持点：

阴道流血病史；

不支持点：

孕妇无同房或外伤史，查体无强直性宫缩及板状腹，彩超检查未提示胎盘早剥。

结论：

暂不考虑。

治疗原则：

抑制宫缩，止血，纠正贫血和预防感染。

韩小薇：

诊断明确，1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产2）完全性前置胎盘3）脐带绕颈，根据病史及彩超就能明确，鉴别诊断同陈佳观点。

3、主查老师提出问题：

问题1：

早产的分类，该病人属于哪一类？

问题2：

先兆早产threatenedpretermlabor和早产临产pretermlabor的概念

问题3：

早产的治疗原则

问题4：

使用地塞米松的剂量和时机？

问题5：

抑制宫缩的药物

主管住院医师生发言：

1、针对实习学生的观点及看法进行初步评价：

同学们总结的非常到位，从病史到辅助检查到体格检查都分析细致到位，该病人诊断明确，治疗到位有效。

2、问题分析

该患者属于自发性早产

2、早产临产：

1.规律宫缩伴宫颈管的进行改变2.宫颈扩张1cm3.宫颈展平>

80%slxgs:

不规律无痛感不伴有宫颈管的缩短

3、若胎膜完整，在母胎情况允许的情况下保胎到34周。

4、使用地塞米松的剂量和时机？

孕34周前1周内有早产可能的病人都要用药地塞米松促胎肺成熟，一般是6mg。

Q12小时停用。

5、1.肾上腺素能受体激动剂2.硫酸镁3.阿托西班4.钙通道阻滞剂前列腺素合成酶抑制剂

回医生办

向实习学生提问。

提问实习生：

早产的定义是什么？

早产的定义是：

早产的分类？

自发性早产未足月胎膜早破的早产治疗性早产

早产的高危因素有哪些？

答：

多次流产及刮宫，高龄产妇大于35岁，剖宫产史，曾学健补充：

产褥感染，多次孕产史，吸烟吸毒病史，叶应青补充：

辅助技术受孕者，子宫异常形态，妊娠中期彩超提示前置胎盘等。

主查医师：

大家回答很正确，有几个问题：

1、硫酸镁是否继续使用？

主查医师梅苏副主任医师发言：

1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评，并解答他们的提问。

首先点评陈佳实习医生的病史回报非常细致，孕产妇孕期产检情况对疾病的诊断非常重要，这一点大家都有详细回报，诊断，诊断依据及鉴别诊断非常到位，准确，只有在体格检查上对体位的要求没有太注意，经过上级医师的指导相信以后工作中能注意到。

上级医师的补充病史，体格检查及对实习医师的问题解答都非常到位准确，关于你们的提问我将一一解答。

首先1、硫酸镁是否继续使用的问题，书上并没有明确讲到使用硫酸镁的条件及应用时间，因为前置胎盘是无痛性阴道流血，严格来说没有应用硫酸镁的指征，但是这个病人入院体查有弱宫缩，使用硫酸镁可以抑制子宫收缩，减少胎盘附着面与子宫壁剥离引起的出血，目前宫缩消失可以停药，再者硫酸镁的使用可以保护胎儿脑部神经，降低早产儿脑瘫的风险，建议用药时间也是24小时后停药。

这个问题是肯定的，凡是24周后的病人常规建议OGTT实验，筛查妊娠期糖尿病。

建议是一直住院到胎儿足月或者因为再次出血凶猛不得已终止妊娠，因为这样的病人很有可能随时再次发生大出血，所以住院观察最为安全。

阐述查房疾病相关内容（包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等），向实习学生提问。

现在问同学们几个问题，问题1：

这个病人的前置胎盘类型是什么？

依据是什么？

韩小薇答：

完全性前置胎盘，依据是：

晚孕，单活胎，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm，胎盘完全性前置。

这个病人有没有高危因素？

曾学健答：

没有，陈子馨补充：

有，孕早期近中期彩超提示胎盘前置。

检查前置胎盘的病人最重要的细节是什么？

陈佳答“阴道检查时不能检查宫口，以免刺激宫口再次大出血”叶应青答：

“还要注意病人尽量减少走动，要平卧位，检查都要平车推送”

该病人治疗上要注意什么？

陈佳答：

“使用硫酸镁时，要密切观察是否出现硫酸镁中毒的情况，还要注意饮食及睡眠，保证休息”

“注意胎动及胎心情况”

以问题为中心的方式进行讨论及讲解：

梅苏医师发言：

针对定义，分类，高危因素，病因等给大家做个讲解，前置胎盘的定义强调是孕28周以后，因为早期中期胎盘占据子宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口机会较多，妊娠晚期胎盘占据子宫壁减少到1/3或者1/4，子宫下段形成集伸展增加宫颈内口与胎盘边缘间的距离，大部分胎盘可随宫体上移成为正常位置胎盘。

所以，中期B超提示胎盘前置者，不能诊断前置胎盘。

分类上大家都很清楚，胎盘下缘完全覆盖的为完全性，部分覆盖的称部分性，达到内口边缘但是没有覆盖的称边缘性。

高危因素很多，大家都总结到了，这个病人就只有一条，就是早期及中期彩超提示胎盘前置。

检查上的确注意不能去碰到宫颈，刺激宫颈会再次出血，只能用扩阴器打开看看出血情况。

2、阐述该临床病例的诊治思维过程（包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等）。

向住院医师提问。

针对病人情况请问住院医师几个问题，问题1：

前置胎盘病因至今不清楚，但是与高危因素有关，究竟有什么关系呢？

高危因素有与子宫内膜病变或损伤有关，如人流刮宫，剖宫产，产褥感染使子宫内膜受损再次受孕时，子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为了摄取足够营养，胎盘增大面积，延伸到子宫下段，剖宫产疤痕可能妨碍胎盘上移。

增加前置胎盘可能性，在者，胎盘异常，如双胎，巨大胎及副胎盘是前置胎盘高危因素，这个病人虽没有上述情况明确的因素，但是不排除受精卵滋养层发育迟缓造成。

该病人辅助检查中还要注意观察什么？

血常规有没贫血，贫血者要补血治疗，胎心检查发现基线平直要给予氧气，提高胎儿血氧供应，要病人自数胎动，发现异常立即上报医师。

前置胎盘的分娩方式怎么选择？

这个病人的终止妊娠方式？

根据前置胎盘类型及产时情况决定，如完全性和部分性都是剖宫产，顺产适用于边缘性的，枕显露，阴道出血不多，无头盆不称和胎位异常的。

如何预防该病的发生？

采取有效的避孕措施，避免多次人工流产及刮宫损伤，预防感染，计划妊娠的