胃癌放射治疗鞠2015PPT文档格式.ppt

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133,2011,胃癌根治术后复发类型,定义为首次复发部位:

145例（48.8%）,降低复发率提高生存率,扩大手术范围？

辅助治疗？

新辅助治疗?

D2切除,化疗放化疗？

放疗如何参与胃癌的治疗,辅助治疗1、术前放疗2、术中放疗3、术后放疗单独治疗1、根治治疗2、姑息放疗,胃癌的术后放疗,SWOG9908/INT0116多中心试验是一项标志性的临床试验。

该试验入组对象为T3和（或）有淋巴结转移的胃癌或胃食管结合部癌患者，在接受了切缘阴性的手术切除后，603例患者被随机分为观察组和术后联合放化疗组,1-5天,1-4天,1-3天,1-5天,1-5天,RT前后：

5-FU425mg/m2RT期间：

5-FU400mg/m2RT：

45Gy/25次范围：

瘤床、吻合口/残胃、局部淋巴结N1-N2,INT-0116治疗方案,单纯手术术后放化疗P值病例数275281中位生存期27月36月0.0053年FSR31%48%0.0013年OS41%50%0.005中位复发时间19月30月0.001局部复发率29%19%,INT-0116结果,尽管有学者认为试验中手术存在D0/D1/D2各种不同的处理，淋巴结清扫的标准也未进行良好的控制，造成的偏倚可能影响实验结果，但此研究仍然提示我们治疗手段综合应用的重要性。

也影响着胃癌的治疗和进一步的胃癌综合治疗的研究。

2004年INT0116更新了资料：

中位随访7年，不仅证实了放化疗的获益，而且证实放化疗并没有产生长期毒性反应，2004年开始美国肿瘤临床学会（ASCO）提出中晚期胃癌术后同步放化疗作为标准的治疗方案。

INT0116对美国胃癌治疗的影响,KozakKR,etal.IJROBP,72:

517-512,2008,SEER数据1995-200422982例病人INT-0116条件放疗从6.5%13.3%,p0.00017009例病人类似INT-0116条件放疗从15.4%34.9%,p0.0001,KimS,etal.IJROBP,63:

1279-1285,2005,随机,D2根治术IBIV期M0胃腺癌,XP组顺铂60mg/m2卡培他滨2000mg/m2/dx6cycles,XP/RT/XP组XP*2+Xeloda-CCRT*5+XP*2,ARTIST研究,主要研究终点：

3年DFS次要研究终点：

安全性,Leeetal.JCO.2011.39.1953,淋巴结阳性患者,所有患者,N+患者可能从术后同步放化疗中获益,3年DFS78.2%,3年DFS74.2%,3年DFS77.5%,3年DFS72.3%,Leeetal.JCO.2011.39.1953,结果显示:

D2术后同步放化疗不优于单纯辅助化疗，但在N+组（86.5%LN+）同步放化疗优于单纯辅助化疗。

ARTISTtrial明确放化疗对D2术后降低局部区域复发的作用，最先出现的局部区域复发在XP组明显高于XPRT组（13%v7%;

P.0033）,结论:

放化疗明显改善分期高、淋巴结阳性、肠型胃癌DFS、OS建议：

在分期高、淋巴结阳性、肠型胃癌考虑术后放化疗。

胃癌根治术后同步化放疗结果,总结,术后放疗适应症：

1.D2手术/R0，术后放化疗是标准治疗2.D2手术/非R0切除/脉管侵犯；

3.D2手术淋巴结阳性;

4.D2手术，手术大夫认为有局部高危因素,胃癌的术前放疗,术前放疗的作用,1、使肿瘤缩小、降期，使一些不可切除病例成为可切除病例。

2、破坏血管、淋巴管的内皮细胞，使小血管、淋巴管闭塞，减少血行和淋巴途径扩散；

3、消灭浆膜层的癌细胞，减少对周围组织、器官的浸润和破坏范围，有利于手术切除和减少手术过程中引起的肿瘤扩散。

4、杀死或抑制胃癌肿瘤细胞，减少肿瘤生物因子分泌，从而减轻对人体的不利影响；

胃贲门癌术前放疗随机对照研究RCT,CAMS/PUMC:

入组条件（中科院）RTDose:

40Gy/20f,组织学证实65岁无远处转移一般状态好，能耐受手术重要器官功能正常,ZhangZX,etal.IJROBP,42:

929-934,1998,CAMS/PUMC:

总生存率（全组病人）,胃贲门癌术前放疗随机对照研究RCT,ZhangZX,etal.IJROBP,42:

生存率（不能手术切除病人）,胃贲门癌术前放疗随机对照研究RCT,ZhangZX,etal.IJROBP,42:

手术结果（提高R0切除）,ZhangZX,etal.IJROBP,42:

手术结果：

降低临床分期,CAMS/PUMC:

降低淋巴结阳性率,CAMS/PUMC:

并发症,术前放化疗与单纯手术对比研究,研究病例数CRT3年OS%pWalsh（1996）11345Gy/5FU/DDP3260.01,CALGB9781（2008）5650Gy/5FU/DDP39160.008,CRTS,可切除胃癌术前同步化放疗II期临床,LowyAM,etal.AnnSurgOncol,8:

519-524,2001,AjaniJA,etal.JCO,22:

2774-2780,2004AjaniJA,etal.JCO,23:

1237-1244,2005,AjaniJA,etal.JCO,24:

3953-3958,2006,术前放疗总结,术前放疗能提高胃癌患者的R0切除率，并使部分患者达到PCR，NCCN推荐：

T2及以上，N+患者，外科医生评价切除有困难者，均应行术前放疗。

谢谢！

48,术前、术后放疗的范围,直接侵犯,1、近端肿瘤：

左膈、前腹壁、肝下面;

向后可侵犯腹腔动脉、胰体（前上部）、大动脉、肋膈角。

2、远端肿瘤：

向后侵犯胰头或肝门结构;

向下侵犯横结肠系膜和结肠。

直接侵犯,3、胃体肿瘤：

向前侵犯前腹壁或肝;

侧面侵犯胃脾韧带或脾;

向后侵犯胰体、尾;

向上侵犯胃脾韧带或小网膜;

向下侵犯横结肠、肠系膜或大网膜。

淋巴扩散,N1淋巴结：

胃大小弯和胃周，但在胃切除术时被切除；

N2淋巴结：

胃左动脉淋巴结、肝动脉、腹腔动脉、脾动脉；

N3淋巴结：

肝十二指肠、胰腺周围、肠系膜根部淋巴结；

N4淋巴结：

大动脉周围、结肠中部淋巴结,贲门右贲门左沿小弯侧沿大弯侧幽门上区幽门下区胃左动脉周围肝总动脉周围腹腔干周围脾门脾动脉干周围胰十二指肠韧带内胰头十二指肠后肠系膜血管根部结肠中动脉旁腹主动脉旁,4sa.胃短4sb.网膜左4d.网膜右110.下胸部食管旁淋巴结111.膈上淋巴结,胃食管交界以外的胃体近端1/3胃癌相应的预防照射淋巴结区,胃体中1/3胃癌相应的预防照射淋巴结区,胃体远端1/3胃癌相应的预防照射淋巴结区,对于GEJ肿瘤，根据肿瘤的位置不同分为三型：

1型：

肿瘤中心位于食管胃交界1cm以上；

2型：

肿瘤中心位于食管胃交界上1cm以内，下2cm以内；

3型：

肿瘤中心位于食管胃交界以下2cm以外，5cm以内。

胃食管交界癌（1型）相应的预防照射淋巴结区,胃食管交界癌（2型）相应的预防照射淋巴结区,胃食管交界癌（3型）相应的预防照射淋巴结区,治疗计划：

剂量限制性器官的耐受量,肝脏60%的体积30Gy肾脏相当于1个3/4的肾脏不受照射脊髓最高剂量45Gy心脏受到40Gy照射的心脏轮廓体积30%,胃癌原发肿瘤CTVT定义为：

（1）近1/3胃癌，CTV=除了幽门和胃窦以外的胃，最少要包括肿瘤外3cm边缘。

（2）中1/3胃癌，CTV=除贲门，幽门以外的胃。

（3）下1/3胃癌，CTV=除贲门和胃底以外的胃，最少要包括肿瘤外3cm边缘，如侵犯幽门或十二指肠，应沿十二指肠包肿瘤外3cm。

ITV应按1CRU62报告包在治疗计划内，为靶区移动，CTV各个方向加1-1.5cm为ITV。

PTV应根据ICRU50、62报告确定，PTV定义为ITV加系统外扩边缘，通常PTV为IVT+0.5cm边缘。

预防淋巴结区CTV：

与相应的肿瘤部位有关CTV体积应包括相应血管外5mm。

对于上1/3胃癌，淋巴结转移10%的区域是脾动脉，脾门，腹腔干，胃左动脉，胃大小弯，贲门周围;

对于中1/3胃癌为肝总动脉，胃左动脉，幽门上，胃大小弯;

对于下1/3，为腹腔干，肝总动脉，胃左动脉，胃右动脉，幽门上下，胃大小弯，胃十二指肠韧带。

术后放疗的区域为：

瘤床、吻合口、淋巴结引流区。

与术前放疗一样，照射的淋巴引流区与原发肿瘤的位置有关，可参照术前放疗。

如为R0切除，照射区均定义为CTV，如为R1-2切除，除CTV外可另定义出GTV，为肿瘤残留区。

放疗时应仔细根据每个病人的情况缩小或扩大照射野，做到个性化治疗。

局部姑息或复发的靶区定义对于这部分患者放疗根治的机会少，不要求过大的照射范围，更不用对无肿瘤部位进行预防照射，通常对GTV和