台州市药品零售(连锁)企业《药品经营许可证》换证程序Word文档下载推荐.doc
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台州市药品零售(连锁)企业《药品经营许可证》换证程序Word文档下载推荐.doc
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具有下列情形之一的需现场检查:
1、资料审查中有重大疑点、自查报告形式简单无实质内容或与事实不相符、提交虚假材料的企业;
2、上一年度药品安全信用等级评定为C、D级的企业;
3、换证当年因违法违规,受到行政处罚的企业;
4、擅自变更许可条件的企业;
5、有举报情况的企业;
6、食品药品监督管理部门认为需要进行现场检查的企业。
7、药品零售连锁企业总部。
现场检查结束后,检查人员填写《药品零售连锁企业审查审批表》或《台州市药品零售企业现场检查表》(附表5)。
四、审批
经审查符合条件的,收回原证,自受理行政许可申请之日起20工作日内换发新证。
不符合条件的,可限期3个月进行整改,整改后仍不符合条件的,注销原《药品经营许可证》。
五、其它
企业因违法经营已被食品药品监督管理部门立案调查,尚未结案的,或已经作出行政处罚决定,尚未履行处罚的,暂停受理其换证申请,原证有效期满后停止经营药品。
附表1:
台州市药品零售连锁企业换证申请(审查)表
企业名称
申请人须知
1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》,并确知申请人享有的权利和应履行的义务。
2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。
3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。
4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。
5、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。
6、本表一式二份,所列各项内容填写不下可另附页。
7、本表可直接到台州市食品药品监督管理局政务网站下载,
网址:
。
企业申请日期年月日
台州市食品药品监督管理局制
药品零售连锁企业换证提交的材料
证件
序号
材料名称
1
台州市药品零售/连锁企业换证申请(审查)表
2
《药品经营许可证》正副本、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》原件和复印件
3
企业法定代表人、负责人的身份证明、学历证书、简历、任职文件原件、复印件
4
质量管理负责人、质量管理机构负责人、处方审核人员的身份证明、学历证书、工作简历、任职文件、职称或执业药师资格证书、注册证书或《药学技术人员执业证明》的原件和复印件
5
质量管理员、验收员、养护员、销售人员、保管员、计算机管理员等企业人员名册(内容包括姓名、学历、职称、身份证号、执业药师、岗位、培训、体检情况)
6
注册地址、仓库地址房屋产权证,租赁房屋的应提供业主的产权证和租赁协议复印件
7
企业自查报告
8
企业提供材料真实性的自我保证声明
9
药品零售连锁企业总部还需提供所属连锁门店名册,内容包括企业名称、注册地址、法定代表人、负责人、质量管理负责人、处方审核人员的姓名及职称、是否有中药饮片配方经营范围(见附表4,可在市局政务网站下载)。
10
其他
注:
除《药品经营许可证》正副本外,其他原件经核对后返还企业
药品零售连锁企业基本情况
企业名称
电话号码
邮政编码
注册地址
仓库地址
一
二
三
配送方式
是否自建配送中心
是否全部委托配送
委托配送单位
是否部分委托配送
企业类型
年销售额(万元)
注册资本
(万元)
人员情况
岗位名称
姓名
职称
学历
执业资格
法定代表人
企业负责人
质量负责人
质量管理机构负责人
经营范围
质量管理机构情况
部门
人数
执业药师人数
从业药师人数
其他药师人数
药士或无药学技术职称人数
质量管理部门
验收组
养护组
经营场所、仓库、计算机管理系统、设施设备等主要情况
经营场所面积
㎡
养护室面积㎡
冷库容积m3
仓库总面积
常温库面积㎡
阴凉库面积㎡
计算机数量
使用部门和情况
仓库设备
名称
规格型号
生产企业
配置地点
自动监测、调控、显示、记录温度状况和自动报警的设备:
设备名称:
型号:
生产企业:
功效:
养护设备
型号
功效
运输设备
法定代表人签字:
年月日
被委托人签字:
联系电话:
年月日
药品经营许可事项
原
许
可
证
的
内
容
、
事
项
企业法定代表人
负责人
经营方式
许可证号
许可证流水号
许可证有效期
自:
年 月 日至:
年 月 日
换
后
、
项
换证后许可证的内容、事项由审批单位填写。
台州市药品零售企业换证申请(审查)表
企业名称浙江瑞人堂医药连锁有限公司箬横药店
药品零售企业换证提交的材料、证件
药品零售企业基本情况
浙江瑞人堂医药连锁有限公司箬横药店
零售
温岭市箬横镇人民北路30-44号
营业面积
200㎡
无
仓库面积
317507
86819389
原许可证号
浙CA1000060
有限责任公司
上年销售额
处方药与非处方药:
中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品。
有关人员
是否执业药师
注册单位
张冬明
大专
从业药师
谢卫红
高中
王金英
药师
浙江瑞人堂医药连锁有限公司
其他从业人员(填不下可另附纸)
姓名
学历
职称
是否有上岗证
营业员
周巧玲
初中
是
梁海红
设施设备
电脑2台、空调2台、冰箱1台、温湿度计2台、灭火器2个、灭蚊灯1只、电子秤1台、意见箱1个、老鼠笼2个、切片机1台、烘箱1台、打粉机1台、捣瓷碗1只、戥秤1只
法定代表人(负责人)签名:
年月日
被委托人签名:
审查人员应认真核对上述内容。
11
附表3:
台州市药品经营企业从业人员名册
单位(盖章):
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 药品经营许可证 台州市 药品 零售 连锁 企业 经营 许可证 程序