作业许可证(样表)Word下载.doc
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- 上传时间:2022-10-15
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作业许可证(样表)Word下载.doc
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受影响相关方:
A-是否附安全分析和安全工作方案?
□是□否是否附图?
□是□否图纸说明:
D-个人安全防护:
(需要“Ö
”,不需要“X”)
□安全带□全封闭眼罩□安全眼镜
□安全帽□焊接护目镜□逃生设施
□安全鞋□防弧面具□手套种类
□防化服□防静电服装□防毒面罩
□绝缘服□正压式呼吸器 □护耳
□安全绳□特种资格证书
C-危害识别:
工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险(按标准,尽可能全)
□产生火花/静电□噪音□旋转设备
□淹没/埋没□坠落□腐蚀性液体
□易燃易爆物质□辐射□高温/低温
□有毒有害化学品□触电□惰性气体
□高压气体/液体□爆炸性粉尘
□不利天气□□
B-工作类型:
(带*需填写相应的作业许可证)
□承包商工作□非计划性维修工作
□交叉作业□偏离规则/程序要求的工作
□屏蔽报警□无安全程序可遵循的工作
□*放射性作业□解除连锁和安全应急设备
□*爆破作业□*临时用电□*动火
□*吊装作业□*挖掘作业□*高处作业
□*管线打开□*受限空间□
E-工作前安全措施(工作区域准备):
(需要打“Ö
”,不需要打“X”) □HSE工作方案 □办理专项作业许可证
□围栏/警戒线□设路障□挂工作警示牌□设备需隔离□消防设施□通风□通讯工具□火花防护罩□风向标□接地
□安全冲淋设施□监护人□紧急疏散指示□气体检测仪□气体检测□照明□防爆机具□急救设施□夜间照明和警示灯具
F-气体检测:
检测地点检测周期检测设备类型
检测时间
检测结果
检测人签字
检测气体名称:
□有毒气体□氧气□可燃气体允许限度:
氧气19.5%-23.5%;
H2S一级阈限值10PPM(15mg/m3),二级阈限值20PPM(30mg/m3);
易燃易爆气体:
当爆炸下限>4%时,浓度<O.5%(体积),当爆炸下限<4%时,浓度<0.2%(体积)。
G-安全措施确认:
(是打“Ö
”,否打“×
”)
□已切断工艺流程
□设备已隔离
□工作区域准备完成
□已完成上锁、挂签、测试
□人员培训已完成
□个人安全防护装备到位
□设备安全检查合格并已贴标签
□特殊工种人员均持有有效资质
□安全工作方案审核通过
□办理特殊作业许可证
□
H-许可证的签批:
申请人:
年月日时
本人已对工作内容进行了现场检查,确认安全措施已落实。
我同意进行此项作业。
批准人:
年月日时
本人在工作开始前,已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案,并对工作内容进行了现场检查,该作业许可证的安全措施已落实。
I-受影响相关方共同签署:
单位:
确认人:
确认人:
本人确认收到许可证,了解工作对本单位的影响,将安排人员对此项工作给予关注,并和相关各方保持联系。
K-许可证的取消:
申请人(或提出人):
年月日时
相关方:
年月日时
年月日时
因以下原因,此许可证取消:
J-许可证的关闭:
工作结束,确认现场已恢复正常,没有遗留任何安全隐患,同意许可证关闭。
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 作业 许可证 样表