临床检验室备案表Word文档下载推荐.doc

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邮政编码：

273500

联系人：

xxx

联系电话：

xxxxxxxxx

填表日期：

2016年6月9日

山东省卫生厅制

填表须知

1.本表适用于山东省病原微生物实验室及实验活动的备案。

2.填表人应仔细阅读填表说明，明确填表要求。

3.填表人应按照实际情况如实、完整填写各项内容。

4.填表人应使用A4纸打印，一式两份，并附电子版。

5.实验室的设立单位需具有法人资格，并汇总本单位内部所有相关实验室的备案材料后，统一报送至单位所在县（市区）级、市级卫生行政部门进行备案。

单位内部实验室的划分由单位自行确定。

6.本表未经实验室设立单位的法人代表或其授权人签名无效。

7.备案登记编号由批准单位编写。

8.生物安全一级实验室备案登记编号由“A＋年度（2位）＋市代码（2位）＋顺序号（4位）”组成，生物安全二级实验室备案登记编号由“B＋年度（2位）＋市代码（2位）＋顺序号（4位）”组成。

各市代码为：

济南市01、青岛市02、淄博市03、枣庄市04、东营市05、烟台市06、潍坊市07、济宁市08、泰安市09、威海市10、日照市11、莱芜市12、临沂市13、德州市14、聊城市15、滨州市16、菏泽市17。

如济南市第一个生物安全一级实验室备案登记实验室编号为：

A09010001;

济南市第一个二级实验室备案登记实验室编号为：

B09010001。

实验室信息汇总表

序号

实验室名称

检测项目*

生物安全级别

1

临床检验室

血、尿常规检验

BSL-1

□检测项目：

指微生物检验、免疫学检验、分子生物学检验、生物化学检验和临床检验。

（注：

肿瘤标志物、激素、特种蛋白、出凝血、自身抗体等以及无法归类的检测归入临床检验）

□

实

验

室

基

本

信

息

名称

临床检验室　

地址

　邹城市峄山路南首221号

所在区域

　检验室

联系人

xx　

联系电话

　xxxxxxxxx

传真

电子信箱

　xxxxxxxx

始建时间

　2013年

占地面积

50平方　

实验室所属机构名称（可不具备法人资格）

邹城明仁医院　

实验室用途

□研究□教学□∨临床□疾控□检疫检验

□生产□其他（请注明）_________________

实验室生物安全级别与数量1

BSL-11__个BSL-2___个

实验室设施特点

固定1__个离开固定设施的现场__个临时__个可移动__个

实验室人员

工作人员__2___名，其中技术人员___2_名　

实验室负责人

姓名

　李青

职务

　检验科主任

职称

　技师

学历

　大专

专业领域

　医学检验

生物安全及防护设备2

名称

数量

生产厂家

规格型号

检定/校准周期

购置

日期

设备

状态

血球分析仪

深圳迈瑞

BS-1800

1月

2013年6月

良好

尿液分析仪

UA-66

5

活

动

情

况

一

检测

项目3

病原微生物名称4

危害程度分类5

实验活动类型及级别6

实验室

级别7

生物安全柜类型8

工作

性质9

备注

微生物培养

动物感染实验

未经培养的感染

材料的操作/样本检测

灭活材料的操作

无感染性材料的操作

微生物

检验

免疫学

分子生物学

检测项目

项目名称10

样本类型11

检验方式12

个人防护方式13

生物安全柜类型

二

生物化学

临床检验

血、尿

半自动检测

abcd

实验室声明

本实验室郑重声明，本实验室已按备案表格所列内容将本机构所属病原微生物实验室有关情况进行了如实的填写，保证本表格及有关附件所提供的信息真实、准确、完整。

若所提供信息失实或者有意隐瞒，本实验室负责人及相关人员将承担法律责任。

实验室负责人（签字）：

xx

2016年6月12日

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