武汉大学C神经病学病例讨论整理加答案Word文档格式.docx
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潜伏期延长,波幅降低。
问题:
1、患者的主要症状和体征是什么?
2、根据患者的症状和体征如何进行定位?
3、可能的病因是什么?
4、患者最可能的诊断是什么?
5、应与哪些疾病进行鉴别?
6、可能的病理变化是什么?
7、治疗原则是什么?
答:
1、症状:
口角歪斜,右眼闭合不全,右侧面部不适,右侧耳后疼痛,味觉减退,涮牙时右侧口角漏水,吃饭时食物存于右侧齿颊之间
体征:
右侧额纹浅,右眼闭合不全,右侧鼻唇沟浅,伸舌居中,右侧鼓腮漏气,听觉过敏、右侧味觉减退
2、根据右侧周围性面瘫:
病变部位可能位于右侧面神经或面神经核
根据患者听觉过敏,考虑蹬骨支受损
根据右侧味觉减退,考虑右侧鼓索受损
结合患者无脑干受损的其他症状和体征,无耳部疱疹,病变部位应位于面神经膝状神经节之前,同时累及蹬骨支、鼓索。
3、面神经非特异性炎症
4、特发性面神经麻痹
5、GBS(吉兰巴雷综合征)、糖尿病颅神经病变、Hunt综合症、继发性面神经麻痹(腮腺炎、腮腺肿瘤、颌后化脓性淋巴结炎、中耳炎)、脑干病变、后颅窝病变、桥小脑角病变、鼻咽癌颅底转移
6、面神经水肿、髓鞘肿胀、脱失,晚期可有不同程度的轴突变性,以茎乳孔和面神经管内的部分最明显。
应用糖皮质激素减轻炎症、促进水肿消退,应用B族维生素、理疗、针刺治疗,保护暴露的角膜,预防结膜炎。
神经内科病例讨论汇总
一、癫痫(请将你给出的问题提供答案)
教学目标:
1.掌握和理解癫痫及癫痫发作的概念
2.熟悉癫痫发作的临床特点:
短暂性、刻板性、反复性、发作性
3.了解癫痫发作的病因和分类
4.熟悉癫痫发作的临床表现,尤其是强直阵挛发作的临床表现
5.了解癫痫的诊断和鉴别诊断
6.了解癫痫发作的应急处理和后续治疗
病例1
主诉:
23岁左撇子男性,频繁发作癫痫就诊。
现病史:
约2岁前的病人发育正常。
他的母亲说当时他从椅子下跌,“碰了他的头”。
从那时起,他被发现有频繁抽搐活动。
他的发育放缓。
惊厥发生在白天清醒时,也在夜间睡觉时。
家里人观察估计一个月约400-450的癫痫发作。
家里人描述多数的癫痫开始会有“闪光先兆”,病人在外观上的混乱状态,伴嘴的异常动作。
往往是眼睛直盯着前方快速闪烁。
在这段时间内,病人没有言语。
通常,这些情况进展右上肢肌张力障碍。
通常情况下,这些情况持续不到1分钟,但病人会出现发作后几分钟的混乱。
偶尔的这些情况扩展到右侧抽搐活动,然后变成全身性发作。
病人有时能记得在发作开始时上腹上升感觉。
病人已使用抗癫痫药物包括:
苯妥英,丙戊酸,拉莫三嗪,卡马西平(得理多),托吡酯(妥泰)。
目前,他是联合使用苯妥英钠,丙戊酸和托吡酯。
出生史:
足月。
正常自然阴道分娩。
无并发症。
Apgar评分10。
产前保健充分。
既往史:
癫痫发作、精神发育迟滞、行为问题、牙龈肥大
药物及过敏史:
●过敏:
磺胺已经引起了皮疹。
卡马西平可能引起皮疹
●药物:
苯妥英钠125毫克/100mg/125毫克
丙戊酸750mg/750mg/1000毫克托吡酯100毫克TID
社会史:
与他母亲的生活。
完成特殊的高中教育方案学业。
不吸烟,乙醇,吸毒。
目前没有工作
家族史:
他的一个叔叔“癫痫发作”,苯妥英钠治疗他的叔叔已经控制。
体检:
一般外观:
发育正常,营养良好。
生命体征:
发热;
脉搏89次/分;
呼吸20次/分,血压109/64mmHg。
头颈:
眼底看不清。
有牙龈增生。
胸部:
无异常。
心脏:
腹部:
外观:
扁平,不扩张,无疤痕或畸形。
神经系统检查:
精神状态:
病人是清醒和定向力好,回忆、命名和语言正常。
精神状态,命名/重复/浓度/记忆完整。
有些洞察力限制。
心情开朗。
颅神经:
II-XII无异常。
运动:
双侧肌张力无异常。
肌力5/5。
反射:
Babinskis阴性。
没有霍夫曼征。
感觉:
双侧精细触觉,针刺,振动和温度无异常。
闭目难立征阴性。
协调:
指鼻和脚跟小腿无异常。
病人坐蹒跚步态。
步态:
脚基略比肩宽。
脚趾和脚跟走路都完好无损。
他有明显串联步态。
问题?
1.痫性发作是暗示全身性发作或局灶性发作吗?
2.痫性发作有助于定位大脑皮层?
3.你能否可能尝试定位癫痫的发作吗?
4.这个病人的抗癫痫药物有什么样的副作用?
回答:
1.痫性发作是局灶性的。
因为表现为开始的右侧上肢肌张力增高,持续不到1分钟,偶尔的这些情况扩展到右侧抽搐活动,伴嘴的异常动作。
2.痫性发作的临床表现有助于癫痫的定位。
3.定位癫痫发作:
颞叶癫痫
1)发作频繁:
约400-450的癫痫发作。
2)意识障碍且有自动症:
病人在外观上的混乱状态,伴嘴的异常动作。
3)偏侧症状:
这些情况进展右上肢肌张力障碍。
偶尔的这些情况扩展到右侧抽搐活动。
4)自主神经症状:
4.苯妥英钠125毫克/100mg/125毫克
血液、肝功能、共济运动、牙龈增生
丙戊酸750mg/750mg/1000毫克
肝脏、血液、震颤等
托吡酯100毫克TID
精神症状、汗腺分泌异常、食欲降低
实验室检测结果,影像,及病理学
病程:
由于癫痫难治性和临床表现,提示由局部到全身可能。
病人接受其它额外的检查包括脑电图和MRI脑成像。
脑电图结果:
背景节律(6-8HZ)减慢。
左额颞区节律更慢。
左颞频繁的尖波(F7-T3-T5)。
在30分钟脑电图未观察癫痫发作。
MRI检查结果:
无肿块,无出血。
未见明显异常。
病人进行长时间视频脑电图监测。
5天观察期间他有无数的发作。
他们似乎从左侧额颞区产生,可能从多个位置。
没有观察从对侧半球的癫痫发作。
病人接受开颅手术,硬膜下脑电图定位更精确。
左额叶和左后颞叶可见频繁痫性发作。
病人清醒接受开颅,语言和运动功能。
额叶癫痫病灶手术后不影响运动或语言活动。
后颞癫痫病灶与语言功能不重叠。
病人接受这种癫痫病灶切除。
讨论的问题
1.哪些种类疾病可引起发作?
2.是否从椅子掉下和头部外伤可能是这个病人的癫痫病因的?
3.为什么手术后的病人的发作主要发生在睡眠?
4.如果患者腹部/胸部疼痛,你应该考虑潜在的病因是什么?
5.如果这个病人只有一个颞叶癫痫病灶,手术结果可能会是什么?
6.颞叶癫痫患者中最常见的病理特征是什么?
参考答案:
1、低血糖、高热、肿瘤、变性疾病、先天发育异常、脑血管病等。
可能有关。
2、有两个病灶,左额叶仍有癫痫样放电。
3、颞叶发作的表现
4、可能达到无癫痫发作。
病例2.
女性,34岁,做家务时突然倒地,人事不醒,持续时间不详,被家人发现后送来我院急诊科,现人已清醒,生命体征稳定。
讨论:
1、如何问病史?
需要重点问哪些内容?
2、需要做哪些辅助检查?
3、临床需要跟哪些疾病相鉴别诊断?
4、可能诊断及治疗?
1、询问病史时要注意发作的表现、持续时间、发作频率、发作诱因、外伤手术史和家族史等。
2、脑电图、血常规、血生化尤其是血糖,头部磁共振等。
3、临床需要与晕厥、急性脑血管病、癔症等疾病鉴别。
4、症状性癫痫,需进一步查找病因。
疾病概述:
1)概念
癫癎(epilepsy)是多种原因导致的脑神经元高度同步化异常放电所致的临床综合征。
临床表现具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点。
癎性发作(seizure)具有突然发生、反复发作的特点。
是指纯感觉性、运动性和精神运动性发作,即每次发作及每种发作的短暂过程。
癫癎综合征:
一组具有相似症状和体征所组成的特定现象
癫癎的定义具有三个要素:
至少一次的癫痫发作
反复癫癎发作的倾向及易感性
有相应神经生物学﹑认知﹑心理及社会等方面的障碍
2)癫癎按病因分为
特发性癫癎(idiopathicepilepsy)
发病与年龄相关性强,儿童及青少年期发病
发作相对稀少
脑电图检查背景活动正常
一般无神经系统阳性体征,精神运动发育及智力正常
神经放射检查无异常
有自愈的倾向,一般于青春期前后痊愈
通常只需单药治疗(monotherapy)且中小剂量即可奏效,很少需要多药联合治疗(polytherapy)。
症状性癫癎(symptomaticepilepsy)
1 年龄相关性不如原发性癫癎
2 较为明确的病因
3 发作相对较多,甚至癫癎连续状态
4 脑电图检查背景活动欠正常
5 可有神经系统阳性体征及影象学异常
6 部分病人有精神运动障碍及智力异常
7 部分病人难治
8 基本仍选择单药治疗,单药治疗不能奏效而需选择两种或两种以上的药物治疗
隐源性癫癎(cryptogenicepilepsy)
3)病因及机制
a.癫癎阈值降低脑损伤
b.共同电生理改变(大脑神经元异常的过度性同步放电)
c.诱发因素
d.影响发作的因素
e.遗传因素预致性
f.环境因素
4)癫癎的诊断与鉴别诊断
诊断:
病史年龄、诱因、发作形式和频率及发作后状态
脑电图
影像学检查PETSPECT
脑功能定位
癫癎的诊断
1.是否为癫癎?
就诊病人中约20%为非癫癎性
2.哪种类型的癫癎?
不同类型的癫癎有不同的治疗和预后
3.哪个部位及病因的癫癎?
1 寻求更针对性的治疗
2 癫癎的诊断依据
3 癫癎发作的类型
4 发病年龄
5 发作及发作间歇期的脑电图所见
6 相关的神经系统疾病
7 癫癎诊断流程图
8 病史资料
9 发作史
10 出生史
11 生长发育史
12 热性惊厥史
13 家族史
14 其他疾病史
5)辅助检查
1 EEG
2 电子计算机X线体层扫描(CT)
3 磁共振成像(MRI)
4 单光子发射计算机断层扫描(SPECT)
5 正电子发射断层扫描(PET)
6 磁共振波谱(MRS)
7 功能核磁共振(fMRI)
8 脑磁图(MEG)
9 其他实验室检查
10 血液学检查
11 尿液检查
12 脑脊液检查
13 遗传学检查
14 其它的检查
6)癫癎的鉴别诊断
a.晕厥
b.短暂性脑缺血发作
c.癔病性发作
d.偏头痛
e.睡眠障碍
f.生理性发作性症状
g.器质性疾病引起的
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