44项常用的护理诊断及措施Word格式.docx

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3、病人开始执行锻炼计划。

4、病人体重有下降趋势。

【护理措施】

1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。

2、讲解基本饮食知识,使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加,对健康有很大危害。

3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施,指导病人记录在一周内每天的食谱。

4、指导病人选择食物,鼓励病人改善进食行为的技巧,如:

限定地点,餐前喝水,制定容量小的餐具,不吃别人餐具中的食品,充分咀嚼,慢慢吞咽等。

5、鼓励病人实施减轻体重的行为。

（二）营养失调:

低于机体需要量

非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足,不能满足机体代谢需要的状态。

1.形体改变

2.按身高与体重之比值计算,较正常平均值下降10%~20%或更多

1.不能获得足够的食物

2.有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食

3.各种引起厌恶进食的患者

4.不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍

5.缺乏饮食知识

1、病人能描述已知的病因

2、病人能叙述保持/增加体重的主要措施

3、病人能叙述保持/增加体重的有利性

4、病人接受所规定的饮食

5、病人体重增加________kg

1、监测并记录病人的进食量

2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物

3、和营养师一起商量确定病人的热量需要,制定病人饮食计划

4、根据病人的病因制定相应的护理措施

5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用,从而增加食欲

6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;

提供良好的就餐环境

（三）有感染的危险

个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态。

1.有利于感染的情况存在,并有明确的原因

2.有促成因素和危险因素存在

[危险因素]

*第一道防线不完善:

如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用降低、分泌物pH值变化、肠蠕动变化。

*第二道防线不完善:

如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫异常等。

1.有急慢性疾病

2.营养不良

3.药物因素

4.避免与病原体接触的知识不足

5.新生儿及缺少母体抗体;

老年人与感染性增加有关

1、病人住院期间无感染的症状和体征,表现为生命体征正常,伤口、切口和引流周围无感染表现。

2、病人能描述可能会增加感染的危险因素。

3、病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会。

4、病人能保持良好的生活卫生习惯。

1、确定潜在感染的部位。

2、监测病人受感染的症状、体征。

3、监测病人化验结果。

4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。

5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。

6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。

7、指导并监督搞好个人卫生;

对病人进行保护性隔离的各项措施;

加强各种管道护理,仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期,保持管道通畅,观察引流液的性质。

8、各种操作严格执行无菌技术,避免交叉感染。

9、给病人供给足够的营养、水分和维生素。

10、根据病情指导病人做适当的活动,保持正确体位。

11、观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）

12、对新生儿监测感染征象,给予脐带护理并观察。

13、对孕产妇解释孕期易于感染和预防产后感染的症状,识别产后危险因素（如贫血、营养不良等）。

（四）有体温改变的危险

个体处于不能将体温维持在正常范围的危险状态。

（个体处于可能无法维持体温在正常范围内的危险状态）。

1.有危险因素存在

*年龄过大或过小

*体重过重或过轻

*暴露在冷或凉或暖和热的环境中

*各种原因引起脱水

*活动过多或过少

*药物引起血管收缩或血管扩张

*新陈代谢率的变化

*脑部疾患

*有感染存在

*疾病与创伤

*惯于久坐的生活方式

1、使病人的体温维持在正常范围内。

2、病人/家属能采用适当的方法使体温波动维持在正常范围内。

3、病人/家属能说出体温过高/体温过低的早期表现。

1、监测体温变化。

2、保持环境温度稳定。

3、评估病人体温过高/体温过低的早期症状和体征。

4、指导病人/家属识别并及时报告体温异常的早期症状和体征。

虚弱

思维能力障碍

头痛

脉搏和呼吸减慢或脉搏加快

血压降低

皮肤干燥

定向力障碍/、意识模糊、易怒、嗜睡、情感淡漠

皮肤摸着硬而冷、腹部凉而硬

低血糖

5、评估可能改变体温的家庭环境因素。

6、指导病人/家属把体温波动范围降到最低的方法。

穿上合适的衣服

保持适当的营养

保持环境温度稳定

增加活动量

在温暖的环境洗澡

炎热夏季调节室内温度、低热采用物理降温

7、对出院病人/家属提供出院指导。

（五）体温调节无效

个体在面临有害因素或变化的外界因素时,处于或有可能处于不能有效的维持正常体温的状态。

体温波动与有限的代谢代偿性调节有关,这种调节是对环境因素做出的反应。

*与年龄引起的有限的代谢代偿性调节有关（如不满一个月的新生儿、老年人）

*与周围环境波动有关,如居住条件差,体表潮湿,衣着不适于气候的变化

1、体温能维持在正常范围内。

2、病人/家属能解释避免热量丧失的方法。

1、减少或排除婴儿热量丧失的根源（蒸发、空气对流、传导、辐射）。

2、监控婴儿的体温,体温低于正常时采取保暖措施;

体温高于正常时采取降温措施。

3、教给照顾者明白为什么婴儿易受温度波动的影响（冷或热）。

4、解释因年龄过大而出现体温调节的变化,如寒冷、发热。

5、监测体温并查清原因。

6、指导怎样预防体温过高或过低。

（六）便秘

个体处于一种正常排便习惯有改变的状态,其特征为排便次数减少和/或排出干、硬便。

*干、硬的粪便

*排便次数少于每周三次

*肠蠕动减弱音

*自述在直肠部有饱满感和下坠感

*腹部可触及硬块

*活动量减少

可能出现现象:

*腹痛

*食欲减退

*背痛或头痛

*日常生活受干扰

*使用缓泻剂

个人将能够:

1、病人表现排便型态正常。

2、病人/家属能描述预防便秘的措施和治疗便秘方法。

1、与营养师商量增加饮食中的纤维素含量,并介绍含纤维素多的食物种类;

讲解饮食平衡的重要性。

2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。

3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。

4、建议早餐前30分钟喝一杯水,可刺激排便。

5、要强调避免排便时用力,以预防生命体征发生变化、头晕或出血。

6、病人排便期间,提供安全而隐蔽的环境,并避免干扰。

7、交待可能会引起便秘的药物。

8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。

9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。

10、记录大便的次数和颜色、形状。

对儿童、孕妇、老年人,根据不同的原因制定相应的措施。

（七）腹泻

个体处于正常的排便习惯有改变的状态,其特征为频繁排出松散的水样、不成型便。

（个体的正常排便习惯的改变,其特征为排便次数增多,大便呈松散的、不成形的或水样便。

）

*排便次数、量增加,形状呈水样或松散便,每日在三次以上

*腹部疼痛

*食欲下降

*恶心、腹部不适

*体重下降

1、描述所知道的致病因素。

2、病人主诉排便次数减少。

3、病人能够描述为保持正常大便形状所需饮食以及有关克服药物副作用的知识。

4、食欲逐渐恢复正常。

1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。

2、根据致病因素采取相应措施,减少腹泻。

3、观察并记录病人肛门皮肤情况,有无里急后重感。